本文综述:妊娠期糖尿病是什么?早期症状是怎么样的?吃什么药好?妊娠期糖尿病能治好吗?又该如何预防?

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妊娠期糖尿病的原因 妊娠期糖尿病症状 妊娠期糖尿病治疗方法

来源:网络整理 作者:小编怜梦 点击:
概述病因症状检查预防 治疗鉴别并发症

妊娠期糖尿病是什么


  妊娠合并糖尿病包括糖尿病患者妊娠(即糖尿病合并妊娠),以及妊娠期糖尿病。
  妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是妊娠期间发现或发病的由不同程度糖耐量异常及糖尿病引起的不同程度的高血糖。根据其定义,该类糖尿病包括妊娠前即已存在但妊娠期间才诊断的和随着妊娠期而发生的2类,同时它既包括糖尿病,又包括糖耐量减低(impaired glucose tolerance,IGT)和空腹血糖不良(impaired fasting glucose,IFG)。
  部分患者在妊娠前即已经诊断糖尿病或糖耐量减低,妊娠后持续存在或进行性加重。为方便研究妊娠与糖尿病的关系,提高临床诊断和防治水平,分类时应该按照如下原则进行:
  第1步,按照糖耐量减低或糖尿病的诊断与妊娠的时间关系,分为妊娠期糖尿病(妊娠期间诊断)和糖尿病合并妊娠(妊娠前即已诊断)。
  第2步,将糖尿病合并妊娠患者的糖尿病按照1997年WHO公布的标准进行分类,如1型,2型和特殊类型糖尿病。
  第3步,将妊娠期糖尿病分为妊娠前即已经发生但未诊断和随妊娠而发生的两类,前者按照第2步的方式进行分类。妊娠期糖尿病患者,大多数分娩后血糖恢复正常,所以GDM患者产后6周都要重新检测血糖或进行葡萄糖耐量(OGTT)试验,以便分为糖尿病、IGT、IFG和正常血糖。
妊娠期糖尿病的原因 得了妊娠期糖尿病是什么原因引起的?

  (一)发病原因
  妊娠期糖尿病是指妊娠期间发现或发病的糖耐量异常、空腹血糖异常和糖尿病的总称,妊娠期糖尿病的控制不良可以导致严重的母体和胎儿近期和远期并发症和合并症。目前研究表明,年龄、肥胖、种族、不良生育史和糖尿病家族史是影响妊娠期糖尿病的主要因素。
  1.年龄因素 高龄妊娠是目前公认的妊娠期糖尿病的主要危险因素。Vereellini等发现,年龄在40岁及以上的孕妇发生妊娠期糖尿病的危险是20~30岁孕妇的8.2倍。其他学者还有较多的类似发现。年龄因素除影响糖尿病的发生外,年龄越大,孕妇诊断妊娠期糖尿病的孕周越小。Berkovitz等发现,在孕24周前诊断糖尿病的孕妇中,30岁及以上的孕妇占63.7%,而孕24周以后诊断的仅占45.2%(P<0.01=。
  2.肥胖 肥胖是发生糖耐量减低和糖尿病的重要的危险因素,对于妊娠期糖尿病也不例外。其他环境因素如年龄、经济、文化水平及饮食结构等因素都与肥胖有协同作用。
  目前衡量肥胖的指标常用体质指数(BMI)。由于目前向心性肥胖越来越受到重视,腰围、髋围和腰髋比(waist-hipratio,WHR)已经成为重要的指标,特别是WHR。Jang等研究结果显示,BMI≥20.9的孕妇患妊娠期糖尿病的危险是BMI≤19.1者的2倍。Berkovitz等研究发现,BMI>32.9的孕妇的糖尿病的危险是BMI于27.3~32.9组的2.82倍,是BMI<27.3者的3.82倍。Branchtein等对孕28周既往无糖尿病病史的孕妇的一项研究显示,WHR和腰围每增加1个标准差,前者为0.06,后者为8cm,血糖水平分别升高0.11mmol/L和0.13mmol/L。Zhang等以WHR 0.629~0.705为参考对妊娠前孕妇WHR与妊娠期糖尿病的关系进行研究发现,WHR 0.706~0.742组相对危险度为2.74,WHR 0.743~1.020组为4.02。该研究说明,WHR可能是妊娠期糖尿病极其重要的危险因素。
  3.种族 和成人的2型糖尿病与种族的关系类似,妊娠期糖尿病具有明显的地域性和种族相关性。与欧洲白人妇女的妊娠期糖尿病的患病率相比,印度次大陆、亚洲、阿拉伯和黑人分别为前者的11倍、8倍、6倍和6倍。种族因素除由遗传因素造成外,不能除外经济文化、饮食习惯等因素在其中的作用。
  4.糖尿病家族史和不良产科病史 糖尿病家族史是妊娠期糖尿病的危险因素,有糖尿病家族史者妊娠期糖尿病的危险是无糖尿病家族史者的1.55倍,一级亲属中有糖尿病家族史者升高到2.89倍。
  产科因素中与妊娠期糖尿病有关的因素有高产次、巨大儿、死产史、重要的先天畸形和妊娠期糖尿病史,具有这些病史的孕妇患糖尿病的危险是正常孕妇的2.0倍、5.8倍、8.5倍、22.5倍和23.2倍。
  总之,妊娠期糖尿病的病因很复杂,而且这些因素与非妊娠期的2型糖尿病有明显的相似之处。
  (二)发病机制
  妊娠期糖尿病是于妊娠期诊断的糖耐量减低和糖尿病的总和。糖耐量减低的程度随妊娠进展而不同,多数孕妇于产后糖耐量很快恢复正常。妊娠期糖尿病患者再次妊娠发生糖尿病的可能性很大,同时产后糖耐量恢复正常的妇女多年后诊断为2型糖尿病的几率很高。综合以上妊娠期糖尿病的特点和妊娠期糖尿病病因学特点,妊娠期糖尿病与2型糖尿病在许多方面相似,胰岛素缺陷和胰岛素抵抗是重要的发病机制。在研究妊娠期糖尿病的发病机制时,还要考虑妊娠这一特殊生理条件对妊娠期糖尿病的影响,妊娠期间特殊的内分泌和代谢变化是妊娠期糖尿病发生的重要因素。
  1.孕妇与糖代谢有关的内分泌和代谢变化
  (1)孕妇内分泌腺体的变化:妊娠期胰岛增大,β细胞数目增多,孕中期血浆胰岛素水平开始增高,孕末期达高峰,同时α细胞分泌的胰高血糖素同样增高。垂体的体积和重量由第7孕周开始,最终体积增加20%~40%,重量增加1倍。垂体分泌的垂体促乳素、促甲状腺素、促肾上腺素和促肾上腺皮质激素等均增加。妊娠期甲状腺呈均匀性增大,孕期增加65%,血液中结合型T3和T4的总量增加,而游离T3和T4的水平不变或略低。妊娠期肾上腺体积虽然无明显增大,但肾上腺分泌的糖皮质激素明显升高,但游离激素水平并不升高。
  (2)胎盘的内分泌作用:胎盘除作为胎儿与母体进行物质交换的重要器官以外,还是妊娠期重要的内分泌器官。胎盘合成和分泌的胎盘生乳素、雌激素、孕激素和雄激素均与糖代谢有关,胎盘生乳素最重要。胎盘生乳素能加速脂肪分解和氧化,血中游离脂肪酸增加,加速肝脏利用甘油和脂肪酸产生糖原;胎盘生乳素可以抑制胰岛素的外周作用,使外周组织利用葡萄糖下降,升高血糖,以利胎儿利用。另外胎盘还合成胎盘胰岛素酶,胎盘胰岛素酶可以使胰岛素降解为氨基酸而失去活性。
  妊娠期母体各内分泌腺体分泌的激素变化和胎盘分泌的生物活性物质中,仅胰岛素具有降糖作用,而胎盘生乳素、胰高血糖素、胎盘分泌的甾类激素、甲状腺激素、肾上腺皮质激素等均有拮抗胰岛素的作用。另外胎盘胰岛素酶还可以加速胰岛素降解,更加削弱了降糖机制的能力。在上述因素的共同作用下,妊娠期的糖代谢呈现以下特点:①孕妇处于相对低血糖状态,造成低血糖的原因是由于胎儿对葡萄糖的大量需求和孕妇肾脏由于肾糖阈的下降而过量滤出,所以孕妇经常出现低血糖特别是在饥饿时。低血糖随妊娠的进展而加剧,非妊娠期间的血糖值高于早期妊娠,而早期妊娠高于晚期妊娠。②孕妇处于低血糖状态,低血糖可以导致胰岛素分泌量下降,又由于血容量的增加,出现低胰岛素血症,低胰岛素血症引起脂肪分解,使游离脂肪酸和酮体升高,所以孕妇容易出现酮症或酮症酸中毒。③血糖和血胰岛素比值下降。血糖下降是导致血糖/胰岛素比值下降的一个原因,而导致该值下降的主要原因是胰岛素水平和胰岛素总量所需的增加。④妊娠期妇女给予葡萄糖负荷后,血糖峰值高于非妊娠期妇女并延迟到达,恢复正常水平时间也较长,血胰岛素的浓度变化与血糖变化类似。根据糖耐量试验,相同的糖负荷,孕妇释放的胰岛素量明显多于非妊娠状态,所以孕妇处于胰岛素抵抗状态,但这种胰岛素抵抗是多种其他激素拮抗的结果,并非胰岛素、胰岛素受体和第二信使系统异常所致。同时应该强调,这种胰岛素抵抗是正常的和生理性的,它能在维持孕妇代谢平衡和血糖正常的情况下保证胎儿生长和发育的需求。
  2.胰岛素分泌相对缺陷和胰岛素抵抗 妊娠期糖尿病是以遗传、年龄和肥胖等因素为基础,由妊娠这一特定环境或内分泌代谢状态决定的糖耐量异常综合征,其重要特点如下:①妊娠期发生;②妊娠期糖耐量减低的水平不断变化;③妊娠结束后多数糖耐量减低恢复;④再次妊娠则糖尿病的发生率很高;⑤妊娠期糖尿病患者多年以后发生2型糖尿病的几率很高;⑥糖尿病家族史是妊娠期糖尿病的重要的危险因素。所以在研究妊娠期糖尿病的发病机制的过程中,不但要考虑其与2型糖尿病的关系,同时还要考虑妊娠这一特殊的生理状态,同时对妊娠期糖尿病的研究能更好地揭示2型糖尿病的秘密。妊娠期糖尿病的发病机制目前考虑主要为胰岛素分泌相对减少和胰岛素敏感性下降。
  (1)胰岛素分泌相对减少:孕妇空腹血浆胰岛素水平逐渐增高,到妊娠晚期约为非妊娠期的2倍,但是妊娠期糖尿病者胰岛素分泌增加量相对减少。妊娠期糖尿病患者除空腹胰岛素水平相对增加量减少外,糖负荷后血浆胰岛素水平或胰岛素/葡萄糖比值或胰岛素原指数下降。目前,这种胰岛素分泌相对减少的原因不清,可能与患者的遗传异质性有关。这种遗传异质性在非妊娠的状态下保持静止状态,在妊娠的刺激下,转变成显性状态,出现胰岛素分泌相对减少的情况,妊娠终止后又回到原来的状态。除了妊娠,其他因素如年龄增长、体重增加的等同样可以导致该遗传异质性的激活。
  (2)胰岛素抵抗:和2型糖尿病的胰岛素抵抗一样,妊娠期糖尿病的胰岛素抵抗也需要考虑受体前、受体和受体后等多环节和多因素的过程,各个环节和因素造成胰岛素抵抗的机制和特点也应该按照2型糖尿病的胰岛素抵抗去分析。由于多数妊娠期糖尿病患者多年后发展成2型糖尿病的关系,所以二者的许多病因和机制应该是相同或相似的;相反,部分患者糖耐量恢复正常而且以后不发展成糖尿病,所以二者又有不同之处。
  多数妊娠期糖尿病患者孕前糖耐量正常,妊娠期间出现糖尿病,妊娠结束后糖耐量恢复正常,所以妊娠对糖耐量的影响很关键。妊娠期间高胰岛素水平是胰岛素抵抗即胰岛素敏感性下降的标志之一。妊娠期糖尿病患者妊娠期内分泌和代谢变化是造成这种胰岛素抵抗的重要原因之一。妊娠期间,大量升糖激素产生,如垂体激素、胰高血糖素、胎盘生乳素和甾类激素等等。妊娠期间,血液中三酰甘油和游离脂肪酸的浓度增加,二者可以抑制胰岛素的分泌和功能。胎盘分泌胰岛素酶,可以降解胰岛素。在糖耐量正常的孕妇,上述机制相互作用的结果是血糖和糖耐量正常,而对于妊娠期糖尿病患者,上述机制中任何一个环节异常,均可以导致糖尿病的发生。 (本文来自 http://www.jk51.com/ 健康无忧网)
  妊娠期糖尿病的病因和发病机制是复杂的,它以一定的遗传因素和环境因素为背景,在妊娠这一特殊的生理条件发生的以糖代谢异常为主要特征的综合征。研究妊娠期糖尿病必须与2型糖尿病相结合,而妊娠期糖尿病的跟踪研究有助于对2型糖尿病病因、发病机制和发病过程的研究。
 

妊娠期糖尿病的症状有哪些 妊娠期糖尿病早期症状是怎么样的?


  1型和2型糖尿病临床表现不一样,各有特点。男、女发病率无明显差异,家族中母亲患有糖尿病,下一代糖尿病的发病率高。
  1.1型糖尿病 此型患者发病率占糖尿病发病率的10%,40岁以前发病多见。大多数需胰岛素终生替代治疗。有典型的多饮、多食、多尿及体重减少即“三多一少”症。当遇有应激、感染、手术、停用降糖药时,易并发酮症酸中毒。极少数患者也可出现高渗性非酮症糖尿病昏迷。久病,血糖控制不良的患者,肾病发生早,临床表现严重。当临床出现大量蛋白尿,同时并发高血压、肾性贫血、氮质血症时,患者最后可能死于尿毒症。
  2.2型糖尿病 此型患者占糖尿病发病率的90%,40岁以后发病多见。大多数患者无“三多一少”症,仅在出现并发症或健康查体时发现。体型较肥胖。发病后体重可较前短时间减轻。早期在餐前可有低血糖反应,并且终身仅需口服降糖药就能使血糖达标。仅有少数患者口服降糖药失败后,必须依靠胰岛素治疗。这类患者中一部分注射一段时间胰岛素后,使胰岛功能得到恢复,再给口服降糖药,仍可有效。另一部分患者则终生需胰岛素治疗。当遇有感染、应激、手术等诱因,也可发生酮症酸中毒。年龄越大,以往无糖尿病病史患者,高渗性非酮症糖尿病昏迷的发病率越高。此型患者绝大多数死于心、脑血管并发症。也可并发糖尿病肾病,但较1型糖尿病少见。
  妊娠期糖尿病是糖尿病的一种特殊类型,其诊断与其他疾病一样需要综合征状、体征、病史、实验室检查结果和其他资料,其中血糖测定至关重要。但多数妊娠期糖尿病孕妇无明显自觉症状,空腹血糖也正常,因此,妊娠期仅依靠空腹血糖检查,容易导致漏诊。另外,妊娠期孕妇肾糖阈明显下降,尿糖不能准确反映机体的血糖水平,所以,妊娠期不能借助尿糖检查来筛查和诊断妊娠期糖尿病。妊娠期糖尿病只能依靠血糖筛查,异常者进行口服糖耐量试验确诊。
  1.妊娠期糖尿病的筛查 GDM筛查时间、办法及标准尚未完全统一。
  (1)妊娠期糖尿病的筛查方法:目前最常采用的筛查方法为50g葡萄糖负荷试验(glucose challenge test,GCT)简称50g糖筛查,该方法是由Osullivan 1964年提出的。进行筛查时随机口服50g葡萄糖(将50g葡萄糖溶于200ml水中,1次服下),服糖后1h取静脉血查血糖。国外学者推荐进食后和空腹均可进行糖筛查,为避免早餐和50g葡萄糖同时服用,影响筛查结果,目前国内一些医院建议空腹状态下服用50g葡萄糖,或者早餐仅含少量碳水化合物。有文献报道GCT与OGTT结果不甚一致,GCT≥10.2mmol/L的妊娠妇女,有43% OGTT正常。另有报道,GCT≥11.1mmol/L仍不能诊断GDM,其中20%的妊娠妇女OGTT仍正常,GCT高达13.3mmol/L,OGTT仍有正常者,而空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)与OGTT相关性更好,FBG≥5.6mmol/L,96%经OGTT诊断为GDM。Agarwal等研究显示:GDM高发人群,可以以FBG代替GCT,此法仅3.7%妊娠妇女诊断错误。目前,我国仍以50g糖筛查方法对妊娠期糖尿病进行筛查,空腹血糖可作为参考。
  (2)筛查人群的选择:哪些妊娠妇女须行GDM筛查一直存在争论,第一、二、三届国际GDM会议建议对全部妊娠妇女均行GDM的筛查,第四届国际GDM会议则建议行选择性筛查。美国糖尿病协会(ADA)将高龄、肥胖、一级亲属有糖尿病患者、有GDM史、巨大儿生产史及难以解释的死胎史列为GDM危险因素洧上述危险因素者应作为GDM筛查的重点人群;认为在非GDM高发种族中,同时具有以下特征者为GDM低危人群:①年龄<25岁;②体重正常(妊娠前BMI≤25);③无糖尿病家族史;④无不良孕产史(巨大儿、死胎、死产及畸胎史),不必作为筛查对象。
  但有研究发现,具有上述4项低危特征者仅占妊娠妇女总数的10%~11%,为减少10%的筛查人群,却可能使4%GDM漏诊。Baliutaviciene等的研究亦证实,根据ADA的建议,对低危人群不进行GCT、筛查,将使10.9%的GDM漏诊。目前,国内经济条件较好的地区多数进行普遍筛查,而一些偏远落后地区尚未开展GDM筛查,具体行普遍筛查还是选择性筛查,各地可根据具体条件而定。
  (3)筛查时间的选择:目前公认的筛查时间是妊娠24~28周,多数学者认为妊娠期胎盘分泌的胎盘泌乳素及雌孕激素对胰岛素有拮抗作用,其分泌高峰为妊娠24~28周,此时妊娠妇女对胰岛素的需要量达高峰,表现是糖耐量受损,在此期间容易检出GDM。Nahtim等对255例妊娠妇女于妊娠14~18周行50g糖负荷试验(GCT),如服糖后1h血糖≥7.5mmol/L视为GCT阳性。随后行100g糖的口服糖耐量试验(OGTT)诊断GDM,GCT阴性者于妊娠24~28周重复上述步骤,此法56%GDM患者于妊娠16周左右得到诊断并进行必要治疗,为改善妊娠结局争取时间。Bartha等对3986例妊娠妇女于第1次产前检查即进行GCT,以服糖后1h血糖≥7.8mmol/L为阳性。随后进行100g糖的OGTT,统计有27.7%GDM较早得到诊断,改善其妊娠结局,从而建议将GDM的筛查时间提前到妊娠18周前,未诊断者于妊娠24~24周重复检查1次。目前国内的筛查时间为妊娠24~28周,如果该次筛查正常但又有糖尿病高危因素存在,应该在妊娠32~34周再复查。对具有多饮、多食、多尿者以及孕早期空腹尿糖反复阳性等糖尿病高危因素者,应在首次孕期检查时进行血糖筛查以便及早诊断出孕前漏诊的糖尿病患者。
  (4)50g糖筛查界值的选择:目前国内以服糖后1h血糖值7.8mmol/L作为界值,如服糖后1h血糖≥7.8mmol/L应进一步行75g葡萄糖耐量试验(OGTT)。Coustan等报道以7.8mmol/L做为界值,GDM的检出率为80%~85%。如果将界值降至7.2mmol/L,敏感性达100%,但特异性较差,需要行OGTT的孕妇由14%增加至23%。国内有学者对1257例孕妇进行50g葡萄糖负荷试验结果表明,血糖值在7.20~7.79mmol/L之间者,应结合有无GDM高危因素考虑是否须做OGTT。50g葡萄糖负荷试验血糖值≥11.1mmol/L的孕妇,患有GDM的可能性极大,这部分孕妇应首先检查空腹血糖,空腹血糖正常者再行OGTT。空腹血糖异常者,不须再做OGTT。 总之,对非糖尿病孕妇应用50g葡萄糖负荷试验作为筛选GDM的方法,具有简单易行、敏感性及特异性高等优点,值得推广。 (本文来自 http://www.jk51.com/ 健康无忧网)
  2.妊娠期糖尿病的诊断 对于50g糖筛查实验异常的孕妇须进一步行葡萄糖耐量实验,葡萄糖耐量实验所采用的葡萄糖负荷量及诊断标准目前国际上还不统一。常用的葡萄糖负荷量及诊断标准如表1所示。多数学者按下述标准诊断:2次或2次以上空腹血糖达到或超过5.8 mmol/L;或者OGTT4项值中至少2项达到或超过标准,可诊断为妊娠期糖尿病。按美国糖尿病资料组标准,空腹血糖正常而服糖后2h血糖为6.7~9.1mmol/L时,诊为妊娠期糖耐量受损(gestational impaired glucose tolerance test,GIGT)。按照WH0推荐的OGTT诊断标准,2次血糖值中任何一项异常可确诊妊娠期糖尿病;如果空腹血糖<7.8mmol/L而服糖后2h血糖为7.8~11.1mmol/L,诊断GIGT。OGTT4项值中任何一项异常都会对围生儿有影响,但国际上尚无统一命名,有人称之为GIGT或妊娠期糖耐量单项异常。妊娠期糖尿病患者产后6周及3年内须复查空腹血糖和餐后2h血糖来区分糖尿病,糖耐量减低和正常血糖。
 
妊娠期糖尿病应该做哪些检查

  1.血糖测定 血糖是指血液中的葡萄糖。食物中的碳水化合物经消化后主要以葡萄糖的形式在小肠吸收,经门静脉进入肝脏。肝脏是调节糖代谢的重要器官。在正常情况下,体内糖的分解与合成保持动态平衡,故血糖的浓度相对稳定。
  (1)空腹血糖:血清葡萄糖经氧化为组织提供能量,血糖过高时可转变为肝糖原和脂肪储存,需要时脂肪与蛋白质也可转变为葡萄糖。空腹血糖浓度反映胰岛β细胞分泌胰岛素的能力。
  参考值:非妊娠期为3.9~6.4mmol/L,孕期为3.1~5.6mmol/L。妊娠导致空腹血糖下降的原因为:
  ①孕妇除本身需要外,尚须供应胎儿生长所需要的能量,而且胎儿本身不具备促进糖原异生所需要的肝酶系统活性,因此无法利用脂肪和蛋白质作为能源,所需能量必须来自母体血葡萄糖。
  ②妊娠期肾血流量及肾小球滤过率均增加,但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加,导致部分孕妇尿中排糖量增加,引起血糖下降。
  糖尿病合并妊娠时,孕期空腹血糖升高;妊娠期糖尿病患者空腹血糖可能正常。因此,常规空腹血糖检查常容易漏诊。糖耐量减低时,空腹血糖正常。建议具有下列高危因素的妊娠妇女应尽早进行血糖测定:明显肥胖、妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)病史、糖尿及明确的糖尿病家族史。
  (2)糖筛查试验:GDM孕妇常无明显症状,空腹血糖可能正常,常规空腹血糖检查常容易漏诊。建议对所有非糖尿病孕妇应做50g葡萄糖筛查。该方法简单易行,敏感性及特异性均高。美国糖尿病协会将年龄、肥胖、一级亲属有糖尿病患者、有GDM史、巨大胎儿生产史及难以解释的死胎史列为GDM危险因素,有上述危险因素者应作为GDM筛查的重点人群。
  糖筛查试验时间:由于胎盘分泌的胎盘生乳素、雌激素及孕激素等多种拮抗胰岛素的激素在妊娠24~28周快速升高,孕32~34周达高峰,此时妊娠妇女对胰岛素的需要量明显增加,表现为糖耐量受损,在此期间容易检出GDM。所以,孕期常规血糖筛查时间定为妊娠24~28周;如该次筛查正常但又有糖尿病高危因素存在,应在妊娠32~34周复查。对有症状者,应在孕早期即进行糖筛查,以便对孕前漏诊的糖尿病患者及早诊断。
  糖筛查试验方法:随意口服50g葡萄糖(将50g葡萄糖溶于200ml水中,5min内服下),服糖后1h取静脉血测血糖,血糖值≥7.8mmol/L为糖筛查异常,应进一步进行口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT)。当血糖值在7.20~7.79mmol/L时,应结合高危因素考虑是否行OGTT。糖筛查试验的敏感度为59%,特异性为91%,临床上80%的GDM可经此方法诊断。
  (3)口服葡萄糖耐量试验(OGTT):OGTT是检查人体血糖调节功能的一种方法。正常人口服一定量葡萄糖后,在短时间内暂时升高的血糖随后不久即可降至空腹水平,该现象称为耐量现象。当糖代谢紊乱时,口服一定量的葡萄糖后则血糖急剧升高,经久不能恢复至空腹水平;或血糖升高虽不明显,在短时间内不能降至原来的水平,称为耐量异常或糖耐量降低。糖筛查异常但血糖<11.1mmol/L,或糖筛查血糖≥11.2mmol/L但空腹血糖正常者,应尽早做OGTT。
  OGTT前3天正常饮食,每天碳水化合物在150~200g以上,以避免禁食碳水化合物对结果的影响。禁食8~14h后查空腹血糖,然后服75g葡萄糖(将75g葡萄糖溶于400ml水中,5min内服下)或进食100g标准面粉制作的馒头,自开始服糖水计时,1h、2h、3h分别取静脉血测血糖。取血后应尽快离心,测定应在2h内完成,以免葡萄糖分解。
  参考值:空腹血糖<5.8mmol/L。进食后1h血糖水平达高峰,一般在7.8~9.0 mmol/L,峰值不超过11.1mmol/L;2h不超过7.8mmol/L;3h可恢复至空腹血糖水平。各次尿糖均为阴性。
  诊断标准:OGTT是确诊糖尿病的诊断方法。当口服葡萄糖后1h血糖≥7.8mmol/L或2h血糖≥11.1mmol/L时,即可诊断GDM。如果口服葡萄糖后2h血糖为7.8~11.1mmol/L,诊断妊娠期糖耐量受损(gestational impaired glucose tolerance test,GIGT)。
  2.尿液检查与测定
  (1)尿液葡萄糖检查:先行尿液葡萄糖定性检查,正常人尿液葡萄糖为阴性,糖尿病时尿糖可为阳性。当尿糖阳性时再行尿糖定量测定。但GDM孕妇监测尿糖无益。
  (2)尿酮体测定:正常人尿液酮体为阴性。尿酮体测定对糖尿病酮症及酮症酸中毒患者极为重要。当酮体产生增多时,尿中排出的酮体也相应增多。一般尿中酮体量为血酮体量的5~10倍。胰岛素严重缺乏时,尤其是伴有对抗胰岛素的激素如胰高血糖素、肾上腺素、糖皮质激素、甲状腺激素、生长激素等分泌增多时,可有靶细胞对葡萄糖摄取和利用减低,脂肪分解亢进,游离脂肪酸释放增加,经β氧化代谢而产生β羟丁酸、乙酰乙酸、丙酮,统称为酮体。尿酮体阳性见于1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、2型糖尿病处于感染、应激、创伤、手术等情况。酮体阳性也见于长期饥饿、妊娠哺乳、高脂肪饮食、酒精中毒、发热等。
  3.糖化血红蛋白测定 糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin,GHb)测定用于评价糖尿病的控制程度。当糖尿病控制不佳时,糖化血红蛋白可升高。GHb是血红蛋白(hemoglobin,Hb)合成后以其β链末端氨基酸与葡萄糖类进行缩合反应形成HbA1c酮胺化合物,其反应速度主要取决于血糖浓度与Hb接触的时间。由于糖化过程非常缓慢,而且是相当木可逆的,一旦形成不再分离,不受血糖浓度暂时波动的影响,故对高血糖特别是血糖和尿糖波动较大的患者,有独特的诊断意义。
  参考值:按GHb占Hb的百分比计算。电泳法为5.6%~7.5%;微柱法为4.1%~6.8%;比色法为(1.41±0.11)nmol/mg蛋白。
  糖尿病时,GHb较正常升高2~3倍,可反映患者抽血前1~2个月内血糖的平均水平。在控制糖尿病后GHb的下降要比血糖和尿糖下降晚3~4周,故是了解糖尿病控制程度的良好指标之一。
  4.糖化血清蛋白测定 除血红蛋白外,血清中白蛋白及其他蛋白质N末端氨基酸的氨基也可以与葡萄糖发生非酶促糖化反应,形成酮胺结构,称为糖化血清蛋白。参考值:(1.9±0.25)mmol/L。
  糖尿病患者糖化血清蛋白的阳性率可达88%~90%,其对糖尿病不仅有较高的检出率,而且能反映病情的严重程度。由于糖化血清蛋白半衰期较短,其可有效地反映患者过去1~2周内平均血糖水平,不受临时血糖浓度波动的干扰。糖化血清蛋白的测定对监护GDM有重要的意义,85%的GDM患者糖化血清蛋白高于正常,在糖尿病合并妊娠时的值更高,这些患者出生的新生儿脐带血中糖化血清蛋白水平亦高,并与婴儿体重及皮下脂肪的厚度有关。但是该试验不能对糖尿病及糖耐量受损进行鉴别诊断。
  5.血清C肽及胰岛素测定
  (1)血清C肽测定:胰岛β细胞分泌胰岛素原,在蛋白水解酶作用下,胰岛素原水解为胰岛素和C肽。C肽几乎无活性,但是对于测定胰岛β细胞分泌胰岛素的能力来说,C肽较胰岛素更可靠。测定血清C肽的水平可以了解胰岛素的分泌、代谢和胰岛β细胞的储备功能。特别是糖尿病患者在接受胰岛素治疗时,更能精确地判断β细胞分泌胰岛素的能力。
  参考值:早晨空腹的血清C肽值为265~1324pmol/L。
  胰岛素使用过量致低血糖时,血清胰岛素升高,C肽降低。糖尿病患者存在胰岛素抗体时,只有用C肽检测了解胰岛β细胞的功能。
  (2)血清胰岛素测定:胰岛β细胞分泌胰岛素,胰岛素受血糖浓度的调控。血糖升高可刺激胰岛分泌胰岛素,两者的分泌曲线是平行的。糖尿病时胰岛β细胞功能发生障碍,在葡萄糖负荷后血糖上升很高,而胰岛素的分泌很少或不对血糖发生反应,胰岛素水平仍基本处于空腹时的状态。因此,在作OGTT时分别测定进葡萄糖前及后30min、1h、2h、3h血中胰岛素浓度,可更准确地反映胰岛β细胞的储备能力。
  参考值:早晨空腹为10~20mU/L;胰岛素(μU/ml)/血糖(mg/d1)值<0.3。
  1型糖尿病患者空腹胰岛素浓度明显降低;进糖后仍很低,胰岛素与血糖的比值也明显降低。2型糖尿病患者空腹胰岛素水平可正常、稍低或稍高;进糖后胰岛素呈延迟性释放反应,胰岛素与血糖的比值也较低。胰岛素分泌降低或释放延迟,有利于糖尿病的早期诊断。必须注意的是,由于血中除了胰岛素和C肽之外还有胰岛素原和胰岛素原向胰岛素转化的中间产物等物质,而这些物质与胰岛素和C肽有着相同的结构和一定程度的免疫交叉反应。
  6.胰岛β细胞功能测定 胰岛β细胞的功能变化与各型糖尿病的发生、发展、病理变化和病情转归均密切相关,故β细胞功能检查对于糖尿病的诊断、鉴别诊断、判断病情和指导治疗均有重要意义。胰岛β细胞分泌的激素至少有4种:胰岛素、C肽和前胰岛素属同一基因表达产物,胰淀素属于另一基因。这些激素在血中的浓度很低(为nmol/L~pmol/L水平)。
  对β细胞分泌功能的了解,是通过外周静脉血中β细胞分泌诸激素浓度的改变间接获得的。通过分析各种释放(刺激)或抑制试验结果,结合血糖浓度的变化了解胰岛β细胞的功能。常用的方法有:胰岛素释放试验、C肽释放试验、甲苯磺丁脲(D860)试验、葡萄糖-胰高血糖素-甲苯磺丁脲试验。
  (1)胰岛素释放试验(insulin release test,IRT):葡萄糖不仅可直接激发胰岛β细胞释放胰岛素,而且还可增强其他非葡萄糖物质的胰岛素释放作用。因此,葡萄糖激发胰岛素释放试验是一种研究胰岛β细胞分泌功能有无障碍和抵抗的重要方法。糖尿病患者行葡萄糖释放试验时,不仅有助于了解胰岛β细胞分泌胰岛素的功能状态,而且还有助于鉴别诊断。
  ①口服葡萄糖耐量~胰岛素释放试验:正常人口服100g葡萄糖后血中胰岛素与血糖大致呈平行的增高,30~60min达到高峰。此后逐渐降低,血糖在3h后即恢复到基础值。而血中胰岛素的恢复则需要4h左右。糖尿病的特征是OGTT时,呈现胰岛素初期反应低下。糖负荷后30min血中免疫活性胰岛素(immunoreactive insulin,IRI)的增高量(△IRIμU/ml)与血糖增高量(ABS mg/dl),两者的比值AIRI/△BS(30min)称为胰岛素原初期反应指数,在鉴别诊断上有重要意义。
  △IRI/△BS(30min)参考值:1.49±0.62(100g OGT-IRT),0.83±0.47(50g OGT-IRT)。糖尿病患者该比值多低于0.5。非糖尿病患者糖耐量减低时,该比值并不降低。β细胞肿瘤的患者IRI一般升高。肥胖者血中IRI及其反应性升高,与肥胖程度呈正相关。胰岛素分泌功能减退者血中IRI反应一般降低。
  ②静脉注射葡萄糖耐量及胰岛素释放试验:该法可以消除消化道因素的影响,但IRI反应只有口服法的30%~40%。对于糖耐量减低的检出率也不如口服法。一般用20%~50%葡萄糖注射液,按含糖量10~30g/kg或0.5g/kg体重静脉注射,在1~4min注射完毕。在注射前和注射后1,3,5,10,20,30,40,50,60,90,120min抽血。静脉注射后1~5min达最高值,以后迅速降低。10~40min的下降曲线反应组织中糖利用能力。
  正常人血浆胰岛素在静注葡萄糖后3~10min达高峰。糖尿病患者减低。继发性糖尿病患者可正常或升高。
  (2)C肽释放试验:C肽释放试验可通过测定葡萄糖负荷后C肽分泌值,以测定胰岛β细胞的功能。在口服葡萄糖耐量试验中,C肽的分泌反应与IRI相同。胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)患者的反应可降低或无反应,多数胰岛素自身免疫性疾病,胰岛细胞瘤患者的基础值和糖负荷后的反应值均增高。也可利用胰高血糖素1mg静脉注射后6min取血测C肽值。正常基础值为0.5~3.0ng/ml,兴奋试验后C肽值超过基础值150%~300%。若兴奋试验阳性者,其胰岛β细胞储备功能良好;反之,阴性者缺乏β细胞分泌胰岛素功能,1型糖尿病患者应用胰岛素治疗,兴奋试验阳性者说明尚有胰岛素分泌,病情相对稳定,而阴性者则无胰岛素分泌,病情往往很不稳定,可在高血糖酮症和低血糖昏迷间徘徊,必须多次胰岛素注射治疗或胰岛素泵治疗才使病情稳定。2型糖尿病患者进行兴奋试验,可了解胰岛β细胞功能,兴奋试验阳性者说明其胰岛β细胞尚能分泌一定量胰岛素,适宜于饮食运动疗法或加服降糖药以控制高血糖;如若兴奋试验阴性,则意味着患者的胰岛β细胞已处于衰竭状态,迟早需要用胰岛素治疗才能控制血糖水平。空腹C肽与兴奋试验后C肽值之间有密切关联,但也有空腹C肽值很低,而兴奋后明显升高者。
  (3)甲苯磺丁脲(D860)试验:甲苯磺丁脲与胰岛β细胞膜特异受体结合后,促进胰岛素分泌,降低血糖。利用本试验可以诊断轻型糖尿病,还可以用于鉴别各种低血糖症,是诊断胰岛β细胞瘤的重要方法之一。
  试验方法:空腹口服D860 2g,碳酸氢钠4g,服药前及服药后30,60,120,180min分别测血糖及胰岛素。正常值:30~60min血糖下降到空腹的50%~60%,90~120min血糖接近或恢复正常,或胰岛素与血糖之比<0.3,若30~60min血糖下降到空腹的80%~90%,提示胰岛素分泌不足或有胰岛素抵抗。
  (4)葡萄糖-胰高血糖素-甲苯磺丁脲试验:本试验用于了解胰岛素的最大分泌储备能力,主要用于糖尿病的诊断。方法:空腹口服葡萄糖75g,30min后静脉注射胰高血糖素1mg与甲苯磺丁脲0.5g,于注射前及注射后1,5,10,30,60,120min采血,测定血糖及血浆胰岛素。结果:正常人服糖后30min血糖由基础值4.4mmol/L上升至7.2mmol/L左右,静脉注射后血糖也大致保持在同样水平。血浆胰岛素在静脉注射后1min升到400μU/ml,5~10min升高到峰值(500mU/ml以下)。
  7.正常血糖高胰岛素钳夹试验 在空腹时,血糖浓度相对稳定,如果输注一定量的胰岛素,造成高胰岛素血症,血糖将降低。但如果同时输注葡萄糖,则可使血糖得以补充。本试验即是在血胰岛素和血糖稳态的情况下,测定葡萄糖的利用率,用葡萄糖输注速率表示。
  方法:晨起空腹,取2条静脉通道,分别输注胰岛素和葡萄糖。试验开始后,通过电热垫加热以维持手的温度,以便取动脉化的静脉血测定血糖。根据血糖水平调整葡萄糖液输注速率,将血糖维持在(5.00±0.28)mmol/L。试验持续240min,试验前及试验中120,180,240min分别取血,分离血清或血浆后,于-70℃保存以备测定胰岛素。计算钳夹试验过程每20min葡萄糖利用率。计算公式:ISI=MCR/logMI。ISI为胰岛素敏感指数,logMI表示一定胰岛素浓度,MCR表示葡萄糖代谢的清除率。
  虽然该方法是目前世界上公认的外周组织对胰岛素敏感性的金标准,但由于技术较复杂而未能普遍开展,更难以用于妊娠妇女,故有待于进一步改进。
  8.血乳酸测定
  (1)乳酸的生成:乳酸是无氧糖酵解的最终代谢产物,进入细胞内的游离葡萄糖在细胞内受到酵解酶系催化而产生乳酸。组织细胞中的糖酵解作用与其氧耗量呈反比。在氧供应充足的条件下,糖酵解作用受到抑制,葡萄糖的消耗和乳酸产生减少。糖尿病时,肌肉中缺氧,糖的有氧氧化受到抑制,糖酵解加强,肌糖原消耗增加,乳酸生成大为增加。再者糖尿病时大小血管和微循环障碍,均可致细胞缺氧,葡萄糖的利用和酵解速度增加,乳酸生成增加,可导致乳酸酸中毒,即代谢性酸中毒。
  (2)正常值:静脉全血乳酸0.6~1.8mmol/L,血浆乳酸比全血高7%。动脉血乳酸是静脉血的1/3~1/2,餐后乳酸水平较空腹基础值高20%~50%。
  (3)临床意义:组织严重缺氧,可导致三羧酸循环中丙酮酸需氧氧化的障碍,丙酮酸还原成乳酸的酵解作用加强,血中乳酸与丙酮酸比值增高及乳酸增加,甚至高达25mmol/L,造成乳酸酸中毒。严重的乳酸酸中毒不可逆转,在低氧血症伴乳酸酸中毒的早中期,适当处理是可以逆转的。当糖尿病孕妇合并酮症酸中毒时,动态监测血中乳酸水平尤其重要。
  9.糖尿病微循环测定 糖尿病微血管病变是糖尿病晚期并发症中最引人注目的,不论视网膜病变、肾脏病变、糖尿病足病变以及糖尿病心肌病变均与微血管病变有关。糖尿病微血管病变是糖尿病致死致残的主要原因,但目前对糖尿病微血管病变的发生机制还不完全清楚。
  (1)微循环生理:微循环是微动脉与微静脉间微血管中的血液循环,直接与组织细胞发生密切联系,供给细胞营养,交换代谢产物,以维持机体各器官的生理功能。微循环灌流量减少,不能满足组织氧化代谢的需要,引起组织器官的功能不全或衰竭,这是很多疾病发生的直接原因。
  (2)微循环测定:糖尿病微循环测定多在甲襞部位。一般从微血管的形态、流态、管周3个方面测定。
  ①微血流测定:目前多用光点同步扫描法、微机图像分析,也有用空间相关法、时间相关法测定血流速度。正常参考值为>1000μm/s。糖尿病患者血流速度多减慢。
  ②管径与管袢长度测定:目前多用光标跟踪法测定。管径正常参考值:输入支(11±2)μm,输出支(14±3)μm,襻顶(15±3)μm,襻长(200±50)μm。
  临床意义:①管径增宽:见于高脂血症、糖尿病;②长度增加:见于高血压、高血脂。③直接目测的指标包括管袢数目[支/毫米(mm)]、畸形管袢、管袢交叉、血管运动性、乳头的形态、静脉丛、汗腺导管、管袢出血、红细胞聚集、白细胞计数及白色微血栓。
  (3)甲襞微循环异常分度诊断标准
  ①甲襞微循环重度异常:具备以下1项变化者即为甲襞微循环重度异常:A.管袢数减少至3条/mm以下,或减少80%以上;B.红细胞重度聚集,血细胞与血浆分离且多数管袢血流呈粒缓流,甚至全停;C.血流中出现非局部因素引起的多数白微栓;D.管袢出血1甲襞≥7条。
  ②甲襞微循环中度异常:具备以下2项变化者即为甲襞微循环中度异常:A.管袢数减少40%~60%。B.输入支管径缩小20%~60%或增宽60%;或管袢缩短80%或增长50%以上,或输出支管径增宽100%或以上。C.明显的渗出。D.红细胞中度聚集,多数管袢血流为粒流。E.管袢出血达3~6条/1甲襞。F.血色暗红。G.管袢形态短时间内变化,畸形加交叉型达40%~100%。H.乳头平坦。
  ③甲襞微循环轻度异常:具备以下3项变化者即为甲襞微循环轻度异常:A.输入支、输出支或襻顶管径增宽或缩窄达20%,管袢增长20%~50%或缩短20%,管袢畸形加交叉达40%。B.血流呈粒线流。C.有轻度渗出或出血1~2条/1甲襞。D.乳头下静脉丛明显且扩张变粗。E.管袢模糊。F.血流中白细胞全无或增多>30/15s。G.汗腺导管3~4个/1甲襞。
  10.糖尿病血液流变学测定 血液流变学是生物流变学的一个分支。临床血液流变学主要检测血液的流动性、变形性和凝固性,可作为糖尿病诊断、治疗、疗效观察的客观指标之一。
  (1)全血黏度测定:全血高切黏度反映了人体血液细胞的变形性。全血高切黏度增高,提示血细胞变形能力降低。全血高切黏度增高越多,血细胞变形能力越差。全血低切黏度反映了血液细胞的聚集性,全血低切黏度越高,提示血细胞聚集越重。
  (2)血浆、血清黏度测定:由于胰岛素缺乏,储存脂肪的动员增强,脂蛋白脂肪酶活性降低,因而糖尿病患者均有不同程度的高脂血症。同时糖尿病患者血浆纤维蛋白原等应激蛋白明显增多,所以血浆、血清黏度增加。
  (3)红细胞表面电荷测定:红细胞表面有各种带电基因,糖蛋白链上的神经氨酸所带的羧基是红细胞显示负电荷的主要带电基团。由于表面带负电荷的基团占多数,因而在直流电场作用下细胞在介质中向正极移动,移动快慢与细胞表面负电荷多少成正比。糖尿病患者红细胞电泳时间延长。
  (4)红细胞比容测定:正常参考值为0.35~0.45。妊娠期因血液稀释,红细胞比容降至0.31~0.34。红细胞比容是影响全血黏度的决定因素之一。
  (5)红细胞变形能力测定:红细胞变形性异常,不仅是某些疾病发生的重要原因,也是某些疾病的特征,在疾病的发生与发展中有着重要的意义。糖尿病患者红细胞变形性降低。
  (6)血浆纤维蛋白原测定:参考值,正常人为2~4g/L。糖尿病患者血浆纤维蛋白原增高。
  (7)血小板黏附性测定:参考值,正常女性为29.4%±5.19%。糖尿病患者血小板黏附性增高,具有高凝倾向,极易于形成血栓。
  (8)血小板聚集性测定:糖尿病患者血小板聚集性增高,且与病情有关。病程5年以上的,有视网膜合并症者,血小板聚集性尤为明显。
  11.血脂测定 血脂、脂蛋白、载脂蛋白异常在糖尿病患者中是相当常见的,常规检查的项目有血清胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇。
  1型糖尿病血糖控制差者血中胆固醇、三酰甘油、极低密度脂蛋白均可增高,而高密度脂蛋白胆固醇可降低;有酮症者可暂时出现高乳糜血症;经胰岛素治疗后,血糖转为正常,上述血脂异常也可恢复到正常。2型糖尿病患者亦常有血脂异常,包括三酰甘油升高,高密度脂蛋白胆固醇降低,总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇可正常,但低密度脂蛋白颗粒常增加。糖尿病患者不仅有血脂、脂蛋白和载脂蛋白异常,而且脂蛋白成分改变,例如极低密度脂蛋白中游离胆固醇、胆固醇脂、载脂蛋白B成分增加,而三酰甘油含量则降低;高密度脂蛋白游离胆固醇增多,而胆固醇脂减少。糖耐量减低者和2型糖尿病患者还可有餐后血脂代谢异常,乳糜微粒和乳糜微粒残骸增加,游离脂肪酸进入肝脏增加,可提高肝细胞对胰岛素的抵抗,肝脏摄取葡萄糖减少,而富含三酰甘油的脂蛋白(triglyceride-rich lipoprotein,TRL)增多,大而漂浮的低密度脂蛋白颗粒经肝三酰甘油脂酶处理而转变为小而致密的低密度脂蛋白,促进动脉粥样硬化的发生。糖尿病合并妊娠时,妊娠前糖尿病已经确诊,所以孕期比较容易诊断;而GDM孕妇通常无明显的自觉症状,空腹血糖可能正常,因此,常采用糖筛查试验、0GTT进行诊断。
  根据病情、临床表现选择做B超、心电图、X线眼底等检查。
 
怎样预防妊娠期糖尿病?

  疾病的预防通常是针对病因和诱发因素制定针对性的预防措施,从而在尚未发病时或疾病的早期防止疾病发生和继续进展。然而对于妊娠期糖尿病的患者,由于其发病的特殊性,预防措施应该针对以下2方面。
  1.糖耐量异常发展成为糖尿病 根据家族史、过去不良生产史、年龄、种族、肥胖程度等将孕妇分为妊娠期糖尿病的高危人群和正常人群。对正常人群定期进行糖耐量筛查试验,对高危人群制定详细的筛查和严密监测的方案,以便及早发现糖耐量减低和糖尿病的孕妇。对上述孕妇早期制定包括精神、饮食、运动和胰岛素等治疗措施组成的综合治疗方案。
  (1)使糖耐量减低者糖耐量恢复正常,避免发展成为糖尿病;对糖尿病患者实施胰岛素为基础的治疗,使血糖维持正常水平。
  (2)最终目的是降低或完全避免孕母和产妇并发症和合并症,降低和避免胎儿和新生儿各种异常。 (本文来自 http://www.jk51.com/ 健康无忧网)
  2.再次妊娠和多年以后发生糖尿病 妊娠期糖尿病患者妊娠结束后,糖耐量通常恢复正常,但再次妊娠再次发病的几率高,多年后发展成糖尿病的几率高,对妊娠期糖尿病患者产后应该多年跟踪。
  上述预防措施的执行是相当复杂的,它不可能完全依赖于某个综合医院的产科来完成,它是一个社会问题,需要国家卫生政策的支持,组成专门的机构、人员,在全国建立系统和全面的多级网络系统,它需要多年的努力。

妊娠期糖尿病的治疗方法 吃什么药好的快?


  (一)治疗
  1.糖尿病患者能否妊娠 糖尿病是一种有遗传倾向的、糖代谢异常的疾病,长期患病可以影响心、肾、眼等全身器官。在1920年Banting推荐应用胰岛素以前,特别是幼年型糖尿病患者,婚配的机会很少,常因酮症酸中毒等并发病而在青春期早年夭折,即使有婚配的机会,青春期后的糖尿病妇女,生育能力也低,首先是妊娠率低,仅为2%~6%;其次是流产、死产率高,即使受孕后也常因并发症,造成母体死亡(当时死亡率高达50%),或因病或被迫中止妊娠而流产,或因畸形等造成死亡。
  20世纪90年代,由于胰岛素广泛地应用于临床,以及各科专家的同力合作,已使糖尿病患者婚配的几率、受孕的概率、正常足月分娩的几率,几乎达到与非糖尿病者相同的水平,孕妇死亡率和胎儿及新生儿死亡率明显降低,糖尿病孕妇的死亡率已由50%下降到0.4%左右;胎儿产前死亡率也由50%下降到1.6%~2%。
  现在糖尿病妇女妊娠和生育已不足为奇,只要糖尿病病情控制满意,无心、脑、肾、眼及其他严重的并发症者,可以怀孕,没有必要仅仅因患糖尿病而中断妊娠或绝育。不过,糖尿病孕妇胎儿畸形、早产、围生期死亡率、妊娠高血压综合征比非糖尿病孕妇多,因此为预防以上妊娠并发症,糖尿病妇女应在怀孕前严格控制糖尿病,使血糖降至正常水平。但糖尿病的控制在妊娠期远较非孕期困难,患糖尿病的妇女能否成功地妊娠分娩与其疾病的病程,与糖尿病严重程度密切相关。所以,如在妊娠前糖尿病病程已很长,肾功能有了明显异常,或眼底已有了视网膜新生血管,或已累及心脏或血糖控制不好,甚至反复有酮症酸中毒时,尤其孕早期血糖很高时怀孕,则胎儿畸形发生率高,胎儿巨大、胎死宫中、孕妇发生并发症的危险性均会明显地增加。
  因此,凡有糖尿病的妇女计划妊娠前必须到医院做全面、详细的孕前和产前检查,包括血压、心电图、眼底及肾功能进行糖尿病分级,了解目前糖尿病的严重程度以确定糖尿病患者能否妊娠以及分娩的时间、方式等十分必要。
  糖尿病患者属White分级的A、B、C级,其血糖控制理想后可妊娠,孕期在产科和内分泌科医师的共同监护下可顺利度过妊娠期。若糖尿病孕妇伴有肾病、冠状动脉粥样硬化、眼底增殖性视网膜病变时属于White F、R、H级,以往多数学者认为一旦妊娠,孕妇病情可能加重,而且围生儿预后不良,不主张妊娠,已经妊娠者应尽早终止,如果伴有高血压,最好也要终止妊娠。但近年来许多研究资料表明:围生儿预后主要与孕期血糖水平相关,糖尿病F、R期患者,妊娠期经过严格控制血糖,加强监测,孕期血糖控制正常者,孕妇、围生儿预后均较好,认为不再是妊娠的禁忌证。但糖尿病患者不宜多次妊娠,因为每一次妊娠和分娩都会带来负担和风险。因为病程延长,并发症将渐渐加重,危险增多,所以不主张糖尿病患者晚育。
  对于糖尿病合并非增殖性视网膜病变者或增殖期视网膜病变者孕前或孕早期已接受了激光凝固治疗者可以妊娠。糖尿病眼底病变主要与糖尿病病程及血糖控制情况有关,持续高血糖以及快速血糖正常化均加速病情发展。孕期血糖控制满意者眼底变化较小,妊娠期并发高血压时将加重眼底病变,而妊娠本身对其影响尚无定论。糖尿病合并非增殖性视网膜病变者,妊娠期眼底变化小,大多数能顺利度过妊娠期,仅少数病情发展至视网膜增殖期病变而且产后常能恢复。
  糖尿病肾病者随时间进展即使未妊娠,肾小球滤过率也逐渐下降。有学者测定,从早孕至晚期这一阶段肌酐清除率下降幅度与非妊娠时相接近,孕期血糖控制理想时肾小球滤过率常能维持升高,故而认为妊娠对糖尿病肾病的预后无明显影响。至今未见资料报道妊娠加剧糖尿病肾病病情恶化。当血肌酐水平>176.8μmol/L(2mg),糖尿病患者若不经过透析及肾移植,5年存活率极低,尽量避免妊娠。所以对于糖尿病F级患者是否能妊娠应根据肾功能详细情况加以决定。
  2.糖尿病患者妊娠前处理 糖尿病患者成功妊娠的关键是要有计划地怀孕,孕前要严格地控制血糖,尤其是从受孕到分娩这段时间内,需要非常严格地控制糖尿病病情,使母儿预后良好。如果只是在确定妊娠以后才进行严格的血糖控制,就会错过胚胎生命中最初几周的时间即胚胎组织开始生成的时期。
  (1)孕前应予系列有计划的教育与指导:有专业的产科咨询医师针对每个患者的具体情况,对患者能否妊娠及妊娠前后的处理进行详细的指导(包括有关生育、流产、早产、子代糖尿病的发生率、先天性畸形儿发生率、巨大儿及存在的血管并发症对妊娠的不良影响等问题),使患者充分了解到孕前至孕后整个围生期如何控制血糖及控制血糖对减少各类围生儿并发症发生率的重要性,并及时解除糖尿病妇女易出现的各种忧虑,同时全面评价有无血管并发症,权衡对母儿影响和制定相应防治措施。
  (2)积极控制并维持血糖代谢达到或接近正常水平:受孕前血糖水平及孕早期血糖与自然流产及胎儿畸形发生密切相关。为确保受孕前及早孕期问血糖正常,妊娠前应将血糖调整到正常水平。指导糖尿病妇女正确掌握自我血糖测定监护与处理糖尿病的知识与技术,并根据当时情况调整控制饮食,胰岛素应用及注射的正确性和了解低血糖的先兆症状及其防治措施。
  (3)糖尿病患者血糖、尿糖控制满意、全身情况允许:可于计划受孕前3个月停服口服避孕药,以工具避孕代之,其中以避孕套较佳。糖尿病已控制并维持良好者才可终止避孕,并开始测定基础体温,以正确了解受孕日期。
  (4)口服降糖药:如甲苯磺丁脲(D860)、格列本脲(优降糖)、苯乙双胍(降糖灵)等均能通过胎盘,导致胎儿低血糖,且文献中有不少关于降糖药可能致畸的报道,有些药物穿过胎盘达胎儿与胎儿体内胆红素争夺蛋白结合,使胆红素游离造成新生儿黄疸,同时双胍类降糖药具有导致胎儿乳酸中毒等作用,所以妊娠期不宜使用口服降糖药,应于怀孕前停药,改用胰岛素控制血糖。
  (5)受孕后应做到:继续控制与维持血糖达到或接近正常水平;鉴于孕后胎盘分泌对抗胰岛素的各激素量随孕周的进展而增加以及胰岛素敏感度下降,故根据不同孕期血糖监护的结果,及时调整饮食计划和胰岛素的用量;谨慎使用一些对糖代谢有不利影响的药物,如噻嗪类、β肾上腺素能制剂及类固醇等。
  3.妊娠合并糖尿病的孕期处理 研究表明,如果能在妊娠早期给予积极的治疗,血糖水平控制在正常水平达3个月以上,其尿路感染、妊娠高血压综合征、剖宫产率均明显低于未控制组,且死胎、死亡率明显下降。
  (1)1型糖尿病合并妊娠的孕期处理:1型糖尿病合并妊娠的孕期处理由于胰岛素的应用,1型糖尿病患者的治疗和预后发生了质的改变。1型糖尿病患者可以正常妊娠、顺利度过妊娠期和分娩期,但须要与产科医师和内分泌医师密切配合。
  ①胰岛素的应用:妊娠合并1型糖尿病的胰岛素应用目的和原则:理想的胰岛素治疗目的是尽可能模拟内源性胰岛素的分泌使血糖得到最佳控制。
  ②妊娠合并1型糖尿病应用胰岛素的方法:妊娠合并1型糖尿病患者通常妊娠前已经应用胰岛素多年,并已经摸索出恰当的适合患者本人的胰岛素、饮食和运动治疗方案,妊娠期间可以在原有方案的基础上适当调整,同时包括饮食变化、运动量的改变和妊娠不同时期对血糖的影响,及时调整胰岛素的使用方案。妊娠期胰岛素的应用以皮下注射为主,必要时辅以静脉注射胰岛素。所使用的胰岛素以短效和中效为基础,胰岛素总量和每次注射量在妊娠前的基础上随妊娠进展作适当调整。妊娠期应用胰岛素的方案主要有以下几种:
  A.餐前短效和睡前低精蛋白胰岛素(中效胰岛素)的治疗方案:每餐前注射短效胰岛素,睡前注射低精蛋白胰岛素(中效胰岛素)。为使白天获得稳定的胰岛素水平,1/3量的低精蛋白胰岛素(中效胰岛素)可以于早餐前注射,这样3餐前短效胰岛素抵抗餐后高血糖,而低精蛋白胰岛素(中效胰岛素)可以使体内在白天和夜间的其余时间维持稳定的胰岛素水平。此种方法妊娠期多采用。
  B.短效和低精蛋白胰岛素(中效胰岛素)混合注射方案:将短效和低精蛋白胰岛素(中效胰岛素)按照一定的比例和量混合后或者将混合胰岛素按照一定的比例分配到早餐前和晚餐前分别注射,相对简便,患者容易接受。但妊娠容易出现各种糖尿病的急症情况,所以可以调整成第1种方案,特别是在妊娠早期和分娩期。
  C.胰岛素泵持续胰岛素注射方案:胰岛素泵可以将胰岛素按照设定的方案自动将胰岛素注入患者体内,按照应用途径分可以分为皮下注射和腹腔注射,常用的是皮下注射。胰岛素泵的输注是按照预先设定的输注程序进行的,输注程序包括持续输注(基础输注)和餐前1次性(bolus)追加输注2种程序。基础输注是以固定速度持续输注24h,胰岛素的用量约为全天的50%,用来控制基础血糖。餐前追加输注是每天需要预置在三餐前30min各输注1次的临时追加的胰岛素量,目的是控制餐后血糖。
  胰岛素泵的使用必须在医师指导下进行,患者必须在固定3餐时间、饮食结构、热量分配和运动的基础上,进行程序的设置。胰岛素的输注速度根据定时血糖的测定进行调整,并逐渐形成稳定的规律。胰岛素泵的输注程序设定后仍要坚持监测血糖,并在出现饮食、运动等情况的改变时进行必要调整。
  ③胰岛素泵持续输注基础速度的计算:
  第1种设定方法:体重在理想体重20%以内的多数人每天需要的胰岛素总量为0.4~0.9U/kg,基础率(basic ratio,U/h)=[(40%~60%)×每日胰岛素总量]/24h。如果患者体重为70kg,日胰岛素需要总量为28U。基础率(BR)=28×0.4/24=0.5U/h。
  第2种设定方法:血糖控制稳定的患者可以根据当前胰岛素应用总量的75%计算,如果以前应用40U/d,则基础率=40×0.75×0.5/24=0.6U/h。
  胰岛素泵餐前bolus输注量的计算:理论上bolus输注量是根据碳水化合物的量来计算的,通常每12~15g碳水化合物需要1U胰岛素。但实际工作中的计算方法有如下2种,bolus输注量根据餐后2h和4h的血糖水平进行调整。
  第1种方法:总bolus=(50%~60%)×全天胰岛素总量,第一次计算不要达到总量的100%,然后根据进食量进行分配。以全天需要总量为50U胰岛素的患者为例,常采用如下方案。
  BR为20U,bolus总量为30U。
  早餐前20%(6U),午餐前15%(4.5U),晚餐前15%(4.5U),加餐前5%(1.5U)。
  第2种方法:胰岛素总量的75%为全天需要量,BR为50%,bolus总量为50%,然后平均分配到3餐前。如果患者以前每天应用60U胰岛素,则总量为45U,bolus总量为22.5U,3餐前平均为7.5U。
  ④妊娠合并1型糖尿病血糖控制标准:1型糖尿病胰岛素的调整需要以血糖的测定为标准,而应用胰岛素后血糖的正常值范围(表2)。
  这些标准为1999年WHO公布糖尿病新的诊断和分型标准之前的标准,上述标准是否恰当还有待进一步的研究来确定。妊娠期间血糖水平通常偏低,所以对于妊娠期糖尿病患者的血糖控制范围需要单独确定。
  监测尿糖和尿酮体的变化过去是调整胰岛素治疗的依据之一,但目前已经少用,仅作为参考。尿糖定性阳性仅说明血糖>12mmol/L,尿糖弱阳性或阴性,说明血糖<12mmol/L,而不能说明血糖控制在正常范围。
  (2)2型糖尿病合并妊娠的孕期处理:治疗目的是使2型糖尿病妇女妊娠前后的血糖、脂肪与氨基酸代谢正常,接近生理性的代谢环境,降低母婴并发症发生率,改善糖尿病孕妇的生活质量,故计划妊娠的2型糖尿病妇女单纯饮食调节及运动治疗无效时应加用胰岛素控制代谢。
  2型糖尿病合并妊娠者,在妊娠期间糖尿病的治疗要求很高,必须在有丰富经验的医师指导下进行。对胎儿畸形的预防要早,因为先天性畸形在受精后最初12周即已发生,最严重的畸形发生在受孕初6~7周内,即在停经后未确定是否妊娠前即已开始发生,因此,要特别强调妊娠前有效控制糖尿病病情的重要性。
  ①饮食调节:2型糖尿病孕妇在睡前可加1餐,孕期体重增加不宜超过9kg,每月不超过1.5kg。
  ②运动治疗:2型糖尿病孕妇可进行有规律的体育活动,这样使血浆胰岛素水平降低,改善胰岛素抵抗,妊娠后应继续坚持孕前的体育锻炼。
  ③胰岛素治疗:2型糖尿病孕妇,经饮食调节血糖基本正常者不主张常规使用胰岛素,但当单纯控制饮食和运动效果不理想时,应采用胰岛素治疗。胰岛素的剂量和类型的应用因体重和妊娠前后而异。肥胖孕妇较非肥胖孕妇胰岛素抵抗增加,故胰岛素需要量较非肥胖者多;孕期用量较孕前增加0.5~3倍。
  ④病情监测:整个妊娠期都要严格监测血糖、尿糖、尿酮体及胎儿情况的变化。由于妊娠可以加重糖尿病病情,使代谢紊乱更加恶化,增加孕妇及胎、婴儿并发症,尤其使孕妇及围生儿死亡率增高。因此,围生期对孕妇及胎儿监护尤为重要。因一部分患者已出现糖尿病慢性并发症,应注意对孕妇心、肾等主要脏器的监护。对于孕期血糖控制不理想者,要终止妊娠。在终止妊娠前,应进行羊膜腔穿刺,测定胎儿肺成熟的情况。
  (3)妊娠期糖尿病的孕期处理:
  ①一般处理:为使治疗及时合理进行,以取得最好疗效,需要取得患者及其家属的密切配合,教育患者从思想上对本病有正确认识,做到既能认真对待,又不惊慌失措,密切与医务人员配合,初步掌握有关本病的基本知识,如长期饮食控制及定期检查之重要性,并做到生活规律,劳逸结合,注意卫生,防止感染及向医务人员详细汇报病情变化等。
  ②产前检查:一般病情可每1~2周检查1次,应由内科及产科医师共同负责。因为孕期糖尿病病情很不稳定,易于发生酮症酸中毒,故孕期初次发现糖尿病时最好住院进行全面检查,以了解病情全貌,并制定观察及治疗措施。同时,在尽可能少地干涉孕妇正常生活的前提下应转入高危门诊。在高危门诊工作的医师应熟知妊娠合并内分泌疾病的病理生理及诊治要点,在对患者做必要检查后,应及时与内分泌医师联系,共同制定治疗方案。有些医师因缺乏足够的内分泌知识把患者草草转入内科,也有极少数医师盲目对患者进行治疗,遇到特殊情况也无与他科合作的要求。上述情况都将延误对患者系统、合理的治疗。
  ③饮食治疗:妊娠期糖尿病是妊娠期发生或发现的糖耐量异常的总称,其治疗措施是由饮食控制、运动疗法和(或)胰岛素等组成的综合治疗措施,饮食治疗是基础。部分病情较轻者单纯饮食控制和运动疗法即可以获得满意的血糖控制,需要胰岛素治疗者饮食控制也可以降低患者胰岛素需要量。
  A.饮食治疗的适应证和目的:
  a.饮食治疗的适应证:饮食治疗是多种疾病进行综合治疗的重要组成部分,它是糖尿病和妊娠期糖尿病患者综合治疗措施的基础,而且在妊娠期饮食治疗还可以应用于以下情况:第一,不能诊断妊娠期糖尿病,但存在血糖异常,如50g葡萄糖筛查试验1h血糖超过7.2mmol/L;第二,孕妇孕前体质指数(body mass index,BMI)超过24;第三,孕期体重增长过快;第四,胎儿偏大。
  b.饮食治疗的目的:饮食治疗首先是科学地计算每天需要的总能量和相应的膳食总量,然后进行合理的食物选择和分配,以维持正常的生理需要,使患者的血糖、血脂和体重控制在正常范围内。恰当的饮食治疗可以保证患者基本的能量需要,提高患者的生命质量,同时还可以减少各种糖尿病急性并发症的发生,减少或减慢糖尿病血管和神经等慢性并发症的出现。
  对于妊娠期糖尿病患者,进行饮食控制除了要考虑孕妇外,还要考虑胎儿和新生儿的问题。妊娠期糖尿病进行饮食治疗的目的:第一,在满足孕妇和胎儿必需营养素的前提下将血糖控制在理想的水平;第二,避免孕妇饥饿性酮症酸中毒的出现以及其他糖尿病急症的出现;第三,保证孕妇适当的体重增加。
  恰当的饮食控制既可以降低孕妇血糖水平又可以避免低血糖和饥饿性酮症酸中毒的发生,对孕妇可以减少妊娠高血压综合征、感染、羊水过多、早产、产后出血的发生,对胎儿和新生儿可以减少胎儿畸形、巨大胎儿、胎死宫内、低血钙、低血糖、新生儿呼吸窘迫乃至死亡等。
  B.饮食治疗的原则:20世纪50年代以前,糖尿病饮食治疗的治疗原则是半饥饿疗法,每天供给的能量仅能够维持基础代谢的需要,而且主要的营养素均以低碳水化合物和高脂肪饮食为主。半饥饿疗法患者常年处于饥饿状态,生活质量、自身营养和健康状况很差。限制碳水化合物(40%,相当于150~200g/d)则相应提高脂肪(30%~35%)和蛋白质(25%~30%)的含量,过多的脂肪摄入导致脂代谢紊乱,过多蛋白质摄入,可以加重对肾脏的损伤。
  妊娠期糖尿病与普通糖尿病患者不同,具有如下主要特点:
  a.绝大多数年轻孕妇全身器官结构功能状态好。
  b.多数妊娠中期和晚期才出现糖耐量异常并诊断糖尿病,病程短。
  c.各种慢性血管和神经并发症少或无。
  d.糖耐量异常程度、饮食需要量、运动量和胰岛素等随妊娠的进展和结束而不同,饮食治疗也应该相应进行调整。
  e.患者的饮食治疗方案制定应以孕妇健康和胎儿正常生长、发育为基础。
  f.无论产妇剖宫还是阴道产,分娩期和产褥期会对综合治疗的各项措施发生影响,如休息、疼痛、体力、进食量和节奏以及胰岛素的应用。所以,妊娠期糖尿病患者饮食治疗的原则实在满足不同妊娠时期孕妇和胎儿需要的总热量基础上提供食物,恰当地控制食物中碳水化合物、脂肪和蛋白质的比例(50%~55%∶25%~30%∶20%~25%),最后科学地分配到3餐或多餐中。
  C.如何进行饮食治疗:患者在接受饮食治疗前要制定符合个体需要的治疗方案,具体过程包括桑步骤,有人将其称为每天饮食三部曲。第1步,确定每天饮食店总热量;第2步,计算每天所需的食物的交换份;第3步,合理分配1日3餐或多餐。
  a.确定每天饮食的总热量:每天饮食的总热量是结合患者年龄、身高、体重、职业以及活动强度等因素共同计算而来。妊娠妇女存在着生理性食物需要量增加、体重增加和运动的改变,所以妊娠妇女的饮食疗法与普通人不同,(表3、4)供参考。[kJ/(kg d)]
  参照上表计算过程中,体重是关键因素,应该注意所参照的体重是孕前体重还是当前实际体重,通常患者诊断妊娠期糖尿病时的实际体重要超过孕前体重。同时还要理解标准体重或理想体重(ideal body weight,IBW),体质指数(body mass index,BMI)等概念。
  b.每天所需要的食物交换份和食物的调配:食物交换份是将食物按照来源、性质,分成主食、蔬菜、水果、鱼肉、豆乳和油脂类等6大类。同类食物在一定重量内所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和热量相近,不同食物间所提供的热量相同,每个食物交换份可以产生能量334.9~376.7kJ(80~90kcal),不同类食物每食物交换份的食物重量或体积或数量(表5~8)。
  妊娠期糖尿病患者的每天所需要的总热量计算后,根据食物中碳水化合物∶蛋白质∶脂肪为50%~55%∶25%~30%∶20%~25%的原则,可以分别计算出所需要的3种代谢物质的需要量。人们进食的食物并非纯的碳水化合物、蛋白质或脂肪,几乎所有种食物都包括碳水化合物、脂肪和蛋白质等3种基本能量供应物质。相同重量的不同食物所占比例不同,而日常生活中每天进食的食物种类很多,所以很难将食物的种类和每种食物的量作到理论计算水平。在临床工作中可以根据表9和表10安排每天饮食。
  c.合理分配1日3餐或多餐:食物确定后,单位时间内进食量越大,进食后血糖水平越高,所以平均分配每天的热量对于缓解餐后血糖升高非常重要。患者的餐次可以是早、午和晚3餐制(表11~13),妊娠期糖尿病患者可以按照减少主餐进食量增加早茶、午茶和夜宵的方法分餐,可以最大限度减少餐后高血糖的发生。
  d.孕期食物治疗:妊娠可以分为早期妊娠、中期妊娠和晚期妊娠。不同时期每天所需要的总热量不同,同时分娩期(经阴道或剖宫产)饮食需要量和分配都将发生相应变化。掌握不同时间的规律,给予恰当调整对于饮食治疗很重要。
  随着孕周的进展,饮食量也应逐渐增加。根据孕周与饮食的关系,饮食需要大致分为3个阶段。早期妊娠期,糖尿病孕妇每日需要热卡量与妊娠前相同,遵照糖尿病的饮食原则适当控制热量。中期妊娠期,由于胎儿生长发育较快,故热量每天应增加837.1kJ(200kcal),蛋白质增加15g,主食每天不少于300g。晚期妊娠期,蛋白质每天增加15~20g,主食每天不少于300g。日本卫生营养协会提出针对亚洲黄种人的饮食治疗总热量方案:总热量=孕前体重×[104.6~125.0kJ(即25~30kcal)],妊娠前半期每日增加627.8kJ(150kcal),妊娠后半期每天增加1464.9kJ(350kcal),最低每天基础总热量不少于7533.9kJ(1800kcal)。
  分娩方式分剖宫产和阴道产,无论哪种方式都会对糖尿病孕妇的综合治疗措施产生影响,包括患者不能正常休息、活动,患者要忍受疼痛和紧张等刺激,患者生产过程中体力消耗大,进食不规律、进食量减少甚至禁食水、胰岛素的应用随进食改变而调整、胎儿娩出后糖耐量异常可能迅速改善等因素。分娩期时间相对短,影响糖代谢的因素多而复杂,血糖控制困难,需要特别注意预防低血糖和酮症酸中毒的发生。
  D.饮食中营养物质的选择:
  a.碳水化合物:碳水化合物是人体热量的主要来源,与糖尿病相关的主要问题是碳水化合物的总量和碳水化合物的种类。
  糖尿病患者饮食中的糖需要加以限制,但不要限制过低,糖尿病孕妇饮食中的碳水化合物的比例应占50%~55%,每天250~450g。对于糖尿病孕妇来说,在合理控制总热能的基础上,适当提高碳水化合物的摄入量,一方面可以改善葡萄糖耐量,降低胆固醇及三酰甘油,另一方面又可提高周围组织对胰岛素的敏感性。如果碳水化合物的摄入过少,不能满足机体基本能量供应的需要,则体内会发生糖异生。糖异生的来源是脂肪和蛋白质。脂肪动员糖异生会导致体内脂肪代谢紊乱,血脂升高,时间过长则容易发生心脑血管并发症(普通糖尿病患者)。脂肪动员,血内游离脂肪酸过多,降低胰岛素的敏感性,加重糖耐量异常的程度。脂肪动员的过程中,产生大量酮体,容易出现饥饿性酮症酸中毒。蛋白质、多肽或氨基酸同样可以进行糖异生,蛋白质糖异生产生过多含氮代谢废物,增加肾脏负担。同时,蛋白质在体内的功能主要是结构和功能蛋白,糖异生从细胞角度来说必然出现结构和功能蛋白的减少,出现细胞和器官功能紊乱。
  糖分为单糖、双糖和多糖,糖的种类与糖尿病密切相关。单糖主要是葡萄糖和果糖,水果中含量丰富,吸收速度快,食入后体内血糖迅速升高。双糖主要包括麦芽糖、蔗糖和乳糖,由一分子的葡萄糖和另一个分子的单糖组成,食后同样吸收迅速,导致血糖迅速升高。食物中多糖主要包括淀粉和纤维素2种形式。淀粉存在于谷类(米、面)、根茎类(土豆、红薯)和硬果类(核桃、板栗)等食物中,多糖消化吸收过程相对缓慢,可以避免餐后血糖骤升。纤维素主要指植物纤维素,人体的淀粉酶不能将其分解,是牛、马等动物的供能物质。膳食纤维虽然不能消化吸收,但对血糖也有间接的调节作用。膳食纤维分水溶性和非水溶性2种,前者在水中形成非常黏的胶,在肠道中可以减少葡萄糖的吸收,常见如果胶、藻胶和豆胶,存在于水果、蔬菜、海带、紫菜和豆类中。非水溶性纤维主要存在于玉米、高梁、荞麦和燕麦等粗粮,豆类的外皮和蔬菜的根茎中,进食后,需要较长的咀嚼时间,延缓胃排空时间,增加饱腹感。
  甜味剂不含蔗糖,在体内代谢不需要胰岛素参与,对血糖不会产生影响,但可以满足患者吃甜味的需要。甜味剂主要有蛋白糖、糖精、甜菊片和木糖醇。美国食品药品管理局(Food and Drug Adminis tration,FDA)只批准蛋白糖和糖精,由于糖精通过胎盘,妊娠妇女同样需要避免服用。
  b.蛋白质:蛋白质是生命和机体的物质基础,分为结构蛋白和功能蛋白。机体的所有重要组成部分都需要蛋白质的参与,如人体的肌肉、骨骼及内脏等主要是由蛋白质组成;蛋白质还具有许多重要的生物学功能,如抗体的免疫作用、激素的生理调节作用、酶的催化作用等;同时蛋白质也提供一定的热能。然而对于糖尿病孕妇来说还有其特殊性,即蛋白质不仅是维持子宫和胎盘正常发育的重要营养物质,对胎儿的正常发育更是必不可少的。
  蛋白质主要来源于蛋、鱼、虾、瘦肉(牛肉、羊肉、猪肉)等动物性食品及大豆等豆类食品。食物中的蛋白质在消化道分解为氨基酸后被吸收,并在体内合成人体所需的蛋白质。参与蛋白质代谢的基本单位是20种氨基酸,氨基酸分为必需氨基酸(8种)和非必需氨基酸(12种)。非必需氨基酸可以来源于动物或植物源性食物,也可以体内合成,而必需氨基酸必须从食物中获得。动物性蛋白质含有丰富的必需氨基酸,植物性蛋白质所含的必需氨基酸较少,所以应该注意动物性蛋白质的适量摄入,应占总蛋白质摄入量的40%~50%。糖尿病孕妇在选用饮食中的蛋白质时,应注意进食以下优质蛋白质,如鲜牛奶、乳制品、禽蛋、鱼和豆制品等。
  蛋白质食品的选择重要,所占总热量的比例和总量同样重要。如果蛋白质的摄入量不足或必需氨基酸缺乏,结构蛋白和功能蛋白合成异常,导致细胞器官功能和结构紊乱,可以出现各种营养不良性疾病,如消瘦、贫血、抵抗力低下、糖尿病病情恶化,严重时危及母儿的生命;蛋白质摄入过多,参与糖异生,增加肾脏负担并加重肾损伤。
  c.脂肪:脂肪常容易被糖尿病孕妇忽略而超量食用,糖尿病孕妇脂肪的需要量应占总能量的20%~25%。脂肪的来源有动物性脂肪(如猪油、肉、乳和蛋类等)和植物性脂肪(如豆油、菜籽油、花生油及蓖麻油等)。动物性脂肪熔点高,难于消化,除鱼油外,含饱和脂肪酸多,摄入过多可导致血清胆固醇增高而引起动脉粥样硬化,故应严格限制动物性脂肪的摄入。植物性脂肪富含不饱和脂肪酸,在体内能促进胆固醇代谢,有降低血清胆固醇,防止心血管疾病的作用。因此,植物性脂肪应占脂肪总摄入量的40%以上。富含不饱和脂肪酸的菜籽油、橄榄油是理想的脂肪来源,应优先选用。在限制脂肪总量的前提下,烹调油尽量用植物油。花生、核桃等硬果类均是富含脂肪的食物,应严格限量食用,但对于非肥胖患者则可适当选用花生、核桃作为加餐充饥食品。对肥胖患者应采取低脂肪饮食,无论是饱和脂肪酸或不饱和脂肪酸均应严格加以限制。糖尿病孕妇往往因血清胆固醇升高而引起心血管疾病,因此,还应注意饮食中胆固醇的总量,胆固醇总量应控制在每天300mg以下。富含胆固醇的食物包括动物的脑、心、肺、肝等内脏及蛋黄等,必须少用。如果患者无血脂高和肥胖,可以适量限制食用含胆固醇较多的食物。
  d.果蔬类食物:由于叶菜类、茎菜类及瓜类蔬菜能提供大量的维生素、矿物质和粗纤维,含糖量低,还可调剂孕妇的口味,故无需限制。水果中的草莓、菠萝和猕猴桃等富含可溶性纤维、维生素及矿物质,应为优选;但香蕉、甘蔗、龙眼、柿子、红果、红枣和葡萄等含糖量较高,不宜多吃。目前推荐,水果最好在3主餐之间食用,每天不超过200g,选用含糖量低的水果。蔬菜每天不应该少于500g,而且应该选用含叶绿素多的有色蔬菜。
  e.其他:铁是主要的造血物质,妊娠期母体需铁量增加,胎儿需要在肝脏内储存更多的铁,以备出生后用于自身造血,所以糖尿病孕妇应食入一些含铁量较多的食物,如动物肝脏等。对于病情控制不良的糖尿病孕妇,糖异生作用旺盛,应补充糖异生过程中消耗的B族维生素。
  钠盐应适当限制,以防止高血压。正常人每天不超过10g,糖尿病患者每天不超过6g。
  钙对胎儿骨骼的发育至关重要,牛奶是钙的主要来源,也可服用钙片。饮用添加维生素D的牛奶亦有益处。
  菠菜和甘蓝含叶酸较多,主张多吃。如果孕妇每天能在阳光下适当散步,对健康也是大为有利的。
  E.饮食治疗效果的监测:饮食治疗方案制定和实施后,一定要注意监测效果,从而确定该方案是否适合患者的需要。接受饮食治疗后,患者空腹血糖要低于5.8mmol/L,餐后1h血糖低于7.8mmol/L,餐后2h血糖低于6.7mmol/L;孕妇体重每周增长300~500g;定期监测尿酮体情况,特别对体重增长慢或不增长者,以防饥饿性酮症的发生,注意空腹血糖不要低于4.44mmol/L;注意胎儿的生长发育情况。
  饮食治疗1~2周后,如果效果欠佳,可以增加运动治疗和(或)胰岛素治疗。
  除上述问题外,对妊娠期糖尿病患者成功实施饮食治疗还应该注意以下问题:a.首先明确饮食治疗是一门科学;b.饮食治疗方案的制定和成功实施需要内分泌医师、产科医师、营养师、护士、患者本人和家属等多方面的共同努力,共同参与;c.参与患者饮食治疗的人员组成一个队伍,不同成员分工不同,需要各尽其职,彼此协调;d.妊娠期糖尿病疾病特点与普通糖尿病不同,结合其特点,及时监测治疗效果并根据需要适当调整。
  ④运动治疗:运动治疗是糖尿病的基础治疗方法。随着胰岛素治疗的日渐普及,人们也认识到经常有规律性的运动能减少胰岛素的需要量。因此,运动治疗与饮食治疗、胰岛素治疗一起被公认为治疗糖尿病的3大法宝。运动治疗是指在医师指导下长期坚持体育锻炼。经常有规律地运动不仅能降低血糖,还能预防及控制并发症的发生。
  A.运动对糖尿病孕妇有很大的益处,主要有以下几个方面运动可利于控制血糖,保持理想体重,矫治肥胖体型,以减少对胰岛素的抗拒性,提高对胰岛素的敏感性。通过运动锻炼增加了最大氧耗量,提高胰岛素与细胞受体的结合力,并增强了胰岛素兴奋下骨骼肌摄取葡萄糖的敏感性和反应性,降低空腹和餐后胰岛素水平,从而增强对胰岛素的敏感性。
  适量的运动可改善脂质代谢,增强心肺功能,减少高血压及冠状动脉疾病,从而降低心血管疾病的发生。运动能提高骨骼肌脂蛋白酯酶的活性,减低血浆总胆固醇、三酰甘油和低密度、极低密度脂蛋白,并增加高密度脂蛋白-2(HDL-2)水平,通过改善脂质代谢及减少心血管病危险因素,在一定程度上具有防治动脉粥样硬化以及冠心病的作用。运动还可以提高胰岛素在体内的作用,避免或延迟各种并发症。
  适当的体育锻炼,能调节神经系统功能,增强内脏功能,帮助消化,促进血液循环,有利于减轻腰酸腿痛、下肢浮肿等压迫性症状。孕妇在户外活动,既能呼吸到新鲜空气,又能受到阳光紫外线照射,促进身体对钙磷的吸收利用,有助于胎儿骨骼发育,防止孕妇发生骨质软化症。体育锻炼还能增加腹肌的收缩力量,防止腹壁松弛而引起的胎位不正和难产,从而能缩短产程,减少产后出血。更主要的是孕妇体育锻炼有利于增进母子健康和优生。
  运动可改善机体各系统的生理功能:
  a.运动锻炼提高机体最大耗氧量,使糖尿病患者的心脏和骨骼肌组织的生理功能得到改善,减慢休息时的脉率,增加肌肉的强度和韧性,增强体力,提高工作效率和生活质量。
  b.经常而有规律的运动尚有利于恢复心理平衡。糖尿病孕妇尤其是1型糖尿病孕妇承受着对坚持长期治疗以延续生命的忧虑和对前途的悲观以及对孕期安全的担忧,因此合理的运动治疗能消除对疾病的焦虑及精神负担,增强对治疗的信心。
  c.糖尿病孕妇的血液多数处于高凝状态,血液黏稠度增加,坚持长期的运动能增加纤溶作用,并减轻引起动脉硬化的其他危险因素的影响。
  d.适当的运动对轻至中度高血压患者有降压作用,使收缩压和舒张压平均下降5~10mmHg(0.667~1.33kPa),是2型糖尿病患者控制高血压的辅助治疗方法,其机制可能与运动降低胰岛素水平,降低三酰甘油浓度,改善高胰岛素血症对肾脏的储钠作用有关。
  B.糖尿病孕妇运动的禁忌证:出现糖尿病急性并发症;有先兆流产、习惯性流产而需保胎者;有妊娠高血压综合征者;以往有高血压、妊娠高血压、心脑血管并发症、增殖性视网膜病变、糖尿病肾病、体位性低血压等。
  C.糖尿病孕妇运动类型:糖尿病孕妇进行运动疗法前,应当检查血压、尿蛋白、眼底、心电图及运动试验等,以判断并发症的有无及轻重,以便决定运动疗法的方式。如果无运动禁忌证,糖尿病孕妇可自由选择运动项目,宜选择适量的、全身性、比较舒缓、有节奏的运动项目为好,但根据妊娠不同时期采取不同的运动方式。怀孕早期时,即怀孕1~3个月,此时锻炼要防止流产;怀孕晚期时,即怀孕8个月以后,须防止早产。所以,在怀孕的早、晚两个时期中,不能做跳跃、旋转和突然转动等激烈的大运动量锻炼,可以散步、缓慢的游泳、打太极拳、做广播操等(但是,跳跃运动不能做)。怀孕4~7个月时,可以打乒乓球、托排球、篮球,进行散步、慢跑、跳交谊舞(跳慢步,不宜跳快节奏的迪斯科舞和霹雳舞),妊娠后4个月,不做仰卧位运动,以上臂活动更适合孕妇锻炼,且较为安全。
  D.糖尿病孕妇运动的注意事项:
  a.运动前进行全面、系统的体检,与医师一起制定1套合适的运动方案;选择合适的鞋袜;确定运动场地;自备适量的水果糖。
  b.运动疗法要求有一定的强度和持续时间,运动强度要遵循个体化和由轻到重循序渐进的原则。重视在运动过程中和运动后的自身感觉,如出现严重呼吸费力、前胸压迫感、头昏眼花,面色苍白等现象,应立即停止运动,有可能的话,应及时卧床休息。适当进行有规律的运动,每次20~30min,运动幅度以轻至中等度为宜。为了防止肌肉骨骼损伤,正式运动前做5~10min低强度有氧热身运动,结束时应做至少5~10min的放松运动,以减少运动后低血压和其他心血管、骨骼系统的并发症,如跑步运动者改为步行5~10min。锻炼的运动量,以活动时心跳每分钟不超过130次,运动后10min内能恢复到锻炼前的心率为限。无严重糖尿病并发症和运动中血压波动不大者,一般说运动时收缩压不要超过130mmHg(18kPa)。
  c.运动频率:研究证明,要改善对胰岛素敏感性和血糖控制,每周运动至少3次或隔天1次。如果以降低体重为主要目的,则每周应运动5次以上。运动疗法要持之以恒,每天锻炼,坚持3~4周会出现疗效,终止10天则疗效消失。
  d.运动疗法一般应在餐后1h进行,以防出现低血糖。某些糖尿病孕妇具有黎明现象,即在早餐前往往血糖增高,可选择早餐前运动。而那些选择清晨空腹运动者尽可能在开始运动的头几天监测血糖,若空腹血糖在正常范围,应先进食少量碳水化合物后再去运动,以免发生运动中低血糖。早餐后是1天中血糖最高的时刻,不必在运动前加餐。正在应用胰岛素治疗的患者应避开药物作用的高峰时间进行运动。
  e.运动前后检查足部健康状况,注意足部保护、鞋袜穿着舒服;避免在过冷或过热环境中运动;代谢控制很差时停止运动;保证机体充分的水化,避免脱水,用胰岛素者,应在运动前、中、后自我监测血糖。
  E.运动的不良反应及其预防:糖尿病孕妇在运动治疗过程中,若不按病情选择适当的运动量和运动项目将会带来一定的不良反应甚至危害性。
  a.低血糖:正常人运动期间血糖的变化很小,机体对运动的血糖反应受运动的强度和运动量的影响,也与运动前一餐的用餐时间、食品种类及运动前的血糖水平和用药情况有关。低血糖多发生于急性运动的初期。在皮下注射胰岛素后1h内进行运动可使胰岛素吸收加强而发生低血糖。此外,饥饿时运动、运动前进餐不够或运动时间较长及运动后未及时加餐等均会产生低血糖。为避免发生低血糖,在运动前后应监测血糖,这样按血糖情况及时调整胰岛素剂量或碳水化合物的摄入量。由于运动使胰岛素作用增加和敏感性增加,葡萄糖利用和糖原储存也增加,这些综合因素可引起运动后晚发性低血糖,此时应调整胰岛素用量,降低运动后的胰岛素峰值或运动后补充碳水化合物。还需避免夜晚睡前运动,以免在睡眠中发生运动后晚发性低血糖。
  b.高血糖:用胰岛素治疗的糖尿病孕妇,在运动开始后引起交感神经过度兴奋,儿茶酚胺释放增加,肝糖输出增加,加之运动使胰岛素分泌抑制导致血糖浓度急剧上升,病情加重,须经过40~60min后恢复到运动前水平,故血糖>13.9mmol/L者不宜运动。
  c.运动诱发酮症、诱发和加重心脑血管疾病:进行较强体育运动前,应监测血糖和尿酮体,全面估价心脏情况,包括心电图及运动符合试验。如果血糖>13.9mmol/L,尿中有酮体,则不宜运动并补充胰岛素,直至重新建立良好的代谢控制。
  因此,运动方案实施前,必须了解患者的全面情况,进行全面的体力评估,确定合理可行的运动项目、强度和持续时间,这样才能达到施行运动治疗的目的,提高工作效率和生活质量,并确保母婴健康、安全。
  ⑤胰岛素治疗:当单纯控制饮食和运动效果不理想时,应采用胰岛素治疗。
  A.胰岛素的药理作用:胰岛素是一个分子量为56kD的酸性蛋白质,由2多肽链组成(A、B链),其间通过2个二硫链以共价相联。正常人体的胰岛素分泌的是有规律的:进餐后,胰岛迅速大量释放胰岛素,以配合进餐过程,使肠道吸收的葡萄糖迅速被利用,保持血中葡萄糖水平不会过分升高;空腹或饥饿时,体内胰岛素的释放会相应减少,使血糖不会过分降低。胰岛素对代谢过程具有广泛的影响:
  a.糖代谢:胰岛素可增加葡萄糖的转运,加速葡萄糖的氧化和酵解,促进糖原的合成和储存,抑制糖原分解和异生而降低血糖。
  b.脂肪代谢:胰岛素能增加脂肪酸转运,促进脂肪合成并抑制其分解,减少游离脂肪酸和酮体的生成。
  c.蛋白质代谢:胰岛素可增加氨基酸的转运和蛋白质的合成(包括mRNA的转录及翻译),同时又抑制蛋白质的分解。正是由于这种灵活的胰岛素分泌方式才使人体血液中葡萄糖浓度能在全天都保持正常。
  B.胰岛素的种类:目前胰岛素主要有3大种类,即动物型胰岛素、低精蛋白胰岛素(单组分胰岛素)和基因重组人胰岛素制剂。与动物胰岛素相比,基因重组人胰岛素制剂其生物利用度高,平均剂量可降低20%,皮下注射吸收快,免疫源性低,较少诱发胰岛素抗体的产生,不良反应小,较易掌握精确剂量和使用方法较为简单等优点。每种胰岛素又分别有3种剂型,即注射胰岛素后,根据产生生物效应的时间不同,分成短效、中效和长效。下面介绍诺和诺德生物技术有限公司生产的4种剂型的人胰岛素:
  a.诺和灵R:是短效中性可溶性人胰岛素,呈无色澄清溶液,注射后起始作用时间30min,最大作用时间1~3h,维持作用时间8h。可以皮下注射,肌内注射,静脉注射。通常1天注射2次或更多,注射30min后应进餐。
  b.低精蛋白胰岛素(诺和灵N):是中效低精蛋白胰岛素(低精蛋白锌人胰岛素),呈白色混悬液,注射后起始作用时间1.5h,产生最大作用时间4~12h,维持作用时间24h。仅能皮下注射。使用前应混匀。通常1天注射1~2次,可以和诺和灵R混合使用。
  c.诺和灵30R:是30%诺和灵R与70%低精蛋白胰岛素(诺和灵N)预先混合的胰岛素。呈中性,摇匀后呈白色均匀混悬液,注射后起始作用时间0.5h,产生最大作用时间2~8h,维持作用时间24h。仅能皮下注射。使用前应混匀,通常1天注射1~2次。
  d.诺和灵50R:是50%诺和灵R与50%低精蛋白胰岛素(诺和灵N)预先混合的胰岛素。呈酸性,摇匀后呈白色均匀混悬液,注射后起始作用时间0.5h,产生最大作用时间2~8h,维持作用时间24h。仅能皮下注射。使用前应混匀。通常1天注射1~2次。
  C.胰岛素应用目的及指征:糖尿病孕妇血糖升高的原因就在于患者的胰岛不能有效地分泌胰岛素以稳定血糖水平。1型糖尿病患者是绝对缺乏胰岛素分泌,2型糖尿病或妊娠期糖尿病患者则是相对缺乏胰岛素。胰岛素治疗的目的就在于:尽量模仿人体胰岛素的正常释放方式给予必要的胰岛素。胰岛素给予量不够将出现高血糖,给予量太大将会出现低血糖。对于胰岛素分泌有缺陷或不足的糖尿病患者,注射外源性胰岛素可在一定程度上纠正各种代谢紊乱,主要是血糖过高,并可延缓或防止糖尿病慢性并发症的发生。胰岛素可降低血糖值、恢复胰岛β细胞的调节功能与改善胰岛素分泌,并提高肌肉转换葡萄糖体系的功能与增加对胰岛素的敏感度,从而改善各类物质代谢与给胎儿提供营养。胰岛素用量也应个体化。过量或不足均可致相应小于或大于孕龄儿的发生率增加。
  指征:a.空腹血糖≥5.8mmol/L;b.餐后高血糖经饮食控制后1~2周血糖控制不满意且不具备运动锻炼指征者;c.出现糖尿病急性并发症,如酮血症、酮症酸中毒、高渗性昏迷或严重感染等应激状态使血糖严重升高者;d.有关检测提示胰岛功能受损等,如结合胰岛素释放试验(insulin releasing test,IRT)分型。
  D.胰岛素的临床应用:不同于孕前已存在糖尿病的孕妇,GDM患者多数表现为空腹血糖正常、糖耐量减低与尿糖阳性,低血糖与酮症常见。当严格饮食控制,佐以运动锻炼仍不能使血糖达到或接近正常水平时,应采用单组分基因重组人胰岛素制剂。胰岛素用量应个体化,过量或不足量可致相应小于或大于孕龄儿的发生率增加。胰岛素的治疗目标是:根据GDM患者的血糖水平,相应控制血糖水平下降15%~30%。
  妊娠后胰岛素的治疗原则与非孕糖尿病者大致相似。其主要区别点在于:GDM者餐后高血糖远较空腹高血糖多见,故宜以胰岛素和低精蛋白胰岛素联合治疗。在妊娠早期,由于胎盘分泌的拮抗激素少,早孕反应使摄食减少,故胰岛素的需要量要少。孕后期(约第20周以后)因胎盘分泌的拮抗激素迅速增长,孕妇对胰岛素敏感性降低,糖代谢尚未稳定,胰岛素分泌量和对胰岛素敏感度均下降,故该阶段的胰岛素需求量增加,频测血糖、尿糖校正胰岛素用量是必要的。孕30周后的糖代谢趋于稳定,胰岛素需求量相对一致并少于30孕周前。
  a.胰岛素使用剂量的一般原则:根据正常妇女胰岛素基础分泌量为1U/h来衡量,妊娠妇女则每天补充20~40U。其精确剂量及治疗方案应个体化,须按病情、孕周、体型、血糖值及胰岛功能等计算,并根据血糖监测结果酌情调整,每次调整幅度以增减2U为宜,调整前须排除其他干扰因素,如饮食不恒定、药物、情绪及睡眠影响等。第1,空腹血糖升高的妊娠期糖尿病孕妇,给予低精蛋白胰岛素(中效胰岛素)睡前注射,开始剂量应<10U/d,逐渐加量,直至将血糖控制在正常范围。第2,空腹及餐后血糖均升高者,给予短效和低精蛋白胰岛素(中效胰岛素)混合(1∶2)制剂,早、晚餐前皮下注射,一般开始剂量为30U/d,2~3天调整1次,直至血糖降至正常范围。其中饮食疗法为胰岛素治疗的基础,凡胰岛素治疗者,临睡前应加全天量的5%碳水化合物点心(4~5块饼干)以防止凌晨低血糖。
  b.使用人胰岛素制剂时,胰岛素的用量范围目前有以下几种方案:
  第1种:一般BMI正常者于妊娠中期为(0.3~0.5U)×理想体重(desired body weight,DBW),妊娠晚期(0.5~0.7U)×DBW。由于对胰岛素敏感性存在着个体差异,故初始量偏小为宜(个别病历仅用0.1U×DBW已达到效果)。但若IRT呈低反应型,即峰值不足基础值的2倍者,应取上述范围的上限。胰岛素治疗方案多以2次/d法,2/3量于早餐前30min皮下注射,1/3量于晚餐前30min皮下注射,其短效、中效之比可依次为1∶2、1∶1,亦可选择预混型胰岛素。
  第2种:目前由于便携式血糖仪的广泛应用,可根据测定的空腹血糖值确定胰岛素的1天用量、分次给予。按每2g血糖需1U胰岛素计算所需总量,计算公式如下:
  需要胰岛素剂量={[患者空腹血糖浓度(g/dl)-0.1]×10×体重(kg)×0.6}÷2(0.1为正常血糖数值;乘以10是换算成1000ml体液内高出正常的糖量;乘以0.6是由于体液量为体重的60%;除以2是指2g糖需用1U胰岛素)。若单以短效胰岛素治疗,可直接按血糖值(mg%)的1/10作为给予的胰岛素剂量。胰岛素应用的初始注射量宜为孕期计算总量的1/3~1/2,以后再根据血糖与尿糖的变化调整胰岛素剂量。
  第3种:早孕后胰岛素的用量应进行性增加,达足月时往往需增加50%~100%。目前医药市场上胰岛素制剂的品种繁多,按其不同类源,可分牛胰岛素、猪胰岛素、牛-猪混合胰岛素、人工合成的人胰岛素等。根据其作用时间的不同,胰岛素可分为:短效,如正规结晶胰岛素(crystalline zincinsuhin,CZI);中效,如中性鱼精蛋白胰岛素(neutral protamine hygedern,NPH);长效,如鱼精蛋白锌胰岛素(protamine zine insulin,PZI);以及超精蛋白锌胰岛素(长效胰岛素)。因为早餐后血糖升高,因此通常在低精蛋白胰岛素(中效胰岛素)中混入短效制剂。对较为稳定的患者可每天注射2次,按照常规,早餐前用全天总量的2/3,晚餐前用总量的1/3。注射中效和短效胰岛素的混合物,每次注射量的2/3为前者,1/3为后者。在生理情况下,每天胰岛素分泌量约为24U,胰全切后,每天胰岛素需要量为40~50U,故对中型病例[血糖值>8.4~13.9mmol/L(150~250mg/dl)]首次给药4~10U,重型病例[血糖值>13.9mmol/L(250mg/dl)]首次给药10~20U,以后按餐前尿糖反应增减,胰岛素全天量按血糖情况再行调整。病情较重或孕28周后,一般需用短效正规胰岛素,每天正餐前注射3次。
  第4种:还有的学者认为由于机体对胰岛素敏感性存在着个体差异,所以胰岛素用量要个体化。一般24~32周时胰岛素用量为0.8U/(kg d),32~36周为0.9U/(kg d),36~40周为1.0U/(kg d),常用量一般为40U/d。开始时用量为总需要量的1/2~1/3,早餐前用量最大,午餐前用量最小,必要时睡前可加用。再根据四段尿糖调整胰岛素用量,尿糖每出现一个“+”增加4U胰岛素。
  胰岛素治疗能否取得满意疗效与医患双方的共同努力密切相关,若患者出院后需继续应用胰岛素时,医护人员应告知其所用胰岛素的种类、剂型、剂量等,并教会孕妇与家属正确的注射方法。建议使用胰岛素B-D注射器,此注射器无死腔,针头精细锋利,其容量为40U/ml,分10小格,每小格含胰岛素4U,便于操作及减少疼痛。
  E.静脉输液中胰岛素的合理用药:
  a.与胰岛素静脉输液相关的一般问题:在为胰岛素输注而进行输液瓶准备中,必须要格外小心,以确保所需要的胰岛素剂量被准确地注入输液瓶中。用于注射胰岛素的注射器必须有足够准确性,并且此注射器需带有大小合适的针头。如果注射胰岛素的针头较短,胰岛素将有可能没有进入灌注液中,另需避免输液装置对胰岛素的吸附Hirsch曾报道,一个500ml的输液瓶和输液管,有900~1100cm2的表面积,可吸附15~18U的胰岛素,将影响临床治疗效果,往往造成输液初期血糖居高不下,以致被误认为剂量不够而加大剂量,使输液结束时血糖猛跌。为克服这一现象,通常先用生理盐水1000ml 胰岛素4.6U的灌注液冲洗输液装置(开放瓶),以饱和胰岛素的结合位点,防止胰岛素的进一步丢失。在开始输液之前和输液间隔期间,输液袋必须被充分颠倒。含有胰岛素的灌注液出现沉淀时,一定不能使用。
  b.载体溶液:静脉用药时,须注意胰岛素为中性溶液,适宜载体pH值以5.5~5.8为宜,避免使用pH值为5.3~5.4的载体溶液,因其与胰岛素的等电位点相同以致加速胰岛素的沉淀。胰岛素最常配制在生理盐水中,另一些常见的可以使用的其他载体溶液为:40mmol的氯化钾溶液,5%~25%的葡萄糖溶液,4.25%氨基酸混合液,血浆代用品及不含有脂质的选择性胃肠外营养的混合液。
  c.胰岛素与其他药物的配伍:一般来说,胰岛素只应加入已知具有相溶性的混合液中。有些不很明确的物质有可能含有蛋白分解酶的杂质,因此,不应当与胰岛素相混合。这些物质包括一些人血白蛋白制剂、全血与血浆。胰岛素容易与2价金属离子形成复合物,如钙离子、镁离子、锌离子,因这些均为2价金属离子能与胰岛素结合形成复合体,若当孕妇酮症同时又为中、重度妊娠高血压综合征,需静脉给予硫酸镁及胰岛素时,注意此2药不能混合,应开放2条静脉通道分别输入。除此之外,还原剂如硫醇和亚硫酸盐能够降解胰岛素,因此不能与胰岛素混合在一起使用。有些肝素制剂含有亚硫酸盐,也不能与胰岛素混合在一起使用。
  F.胰岛素治疗的并发症和处理:随着胰岛素制剂的纯化、基因重组人胰岛素的广泛应用,对胰岛素过敏者的人数已明显减少。胰岛素治疗时可能出现全身及局部反应2大组。
  a.全身反应:低血糖反应、过敏反应、胰岛素性水肿、屈光不正、高胰岛素血症、肥胖、产生抗体而形成胰岛素抗药性。第1,低血糖症是最常见的并发症(低血糖是指血糖值低于2.5mmol/L),为胰岛素过量和(或)与饮食不当有关。详见“低血糖”一节。第2,过敏反应,多数为使用牛胰岛素所致,它作为异体蛋白进入人体后可产生相应抗体,如IgE并引起过敏反应。一般反应轻微而短暂,偶可引起过敏休克。可用猪胰岛素或人胰岛素及基因重组胰岛素代替,因其与人胰岛素较为接近,并适当调整剂量常可有效。第3,胰岛素治疗初期,尤其使用剂量较大时,可因钠潴留作用而发生不同程度、不同部位的水肿。随着胰岛素的使用,常常可自动消失。严重水肿者可用少量利尿药。部分患者注射胰岛素后视物模糊,为晶状体屈光改变,常于数周内自然恢复,无须处理。第4,为了避免注射胰岛素后体重增加,应该掌握以下一些原则:肥胖患者不积极使用胰岛素疗法,必须使用时常有剂量偏大而疗效不佳的情况发生;如果接受胰岛素治疗后糖尿病患者体重增加,应该重新审查胰岛素治疗的适应证,可用可不用者不用,可少用者不多用;严格控制饮食、增加体力活动量,这是避免体重增加最主要的手段。第5,胰岛素耐受性和高胰岛素血症:产生急性耐受常由于并发感染、创伤、手术、情绪激动等应激状态所致。此时血中抗胰岛素物质增多,或因酮症酸中毒时,血中大量游离脂肪酸和酮体的存在妨碍了葡萄糖的摄取和利用。出现急性耐受时,需短时间内增加胰岛素剂量达数千单位。产生慢性耐受的原因较为复杂(系指每天需用200U以上的胰岛素并且无并发症者)。可能是体内产生了抗胰岛素受体抗体(anti-insulin receptor antibody,AIRA),处理措施包括更换高纯度的人胰岛素制剂,使用抗组胺药物和糖皮质激素,以及脱敏疗法。也可能是胰岛素受体数量的变化,如高胰岛素血症时,靶细胞膜上胰岛素受体数目减少;还可能是靶细胞膜上葡萄糖转运系统失常。此时换用其他动物胰岛素或改用高纯度胰岛素。
  b.局部反应:第1,注射部位皮肤红肿、发热、发痒、皮下有硬结;第2,皮下脂肪萎缩或皮下脂肪纤维化增生。由于胰岛素纯化技术的提高,现发生局部反应者越来越少。但在应用动物胰岛素或纯化欠佳的制剂时仍可发生。停止在该部位注射后可缓慢自然恢复。为防止其发生,应经常更换注射部位。
  c.早晨空腹血糖较高,其可能的原因有:第1,夜间胰岛素作用不足;第2,“黎明现象”,即夜间血糖控制良好,也无低血糖发生,仅于黎明一段时间出现高血糖,其机制可能为氢化可的松(皮质醇)等对抗激素分泌增多所致;第3,Somogyi现象,即在黎明前曾有低血糖,但症状轻微和短暂而未被发现,继而发生低血糖后的反应性高血糖。
  G.胰岛素治疗期间的血糖监测:胰岛素治疗是否成功的关键是频繁监测血糖,据此调节每天的用量与注射次数。以毛细血管或静脉血浆血糖值为主。已证实监测餐后1h血糖值较餐前更为优越,也优于餐后2h血糖值监测。因为血糖峰值多见于餐后1h;与空腹血糖值相比较,餐后1h血糖值与新生儿出生体重关系更为密切。又鉴于餐后监测可致接受胰岛素治疗量明显高于餐前,从而使血糖控制较餐前更有效,可明显降低巨大胎儿及其围生儿患病率、剖宫产率及手术并发症率等。无论是空腹血糖还是餐后1h或2h血糖监测,都应先制定本地区的相应异常血糖阈值。晨起首次空腹尿测酮体累积量,可了解是否已摄入足够量的碳水化合物和热量。临产后,应频繁监测血糖。
  ⑥自我监测血糖(self-monitoring of blood glucose,SMBG):SMBG为近10年来糖尿病患者管理的主要进展之一。所有糖尿病患者均适用SMBG,尤其是用胰岛素的患者,包括糖尿病合并妊娠。整个妊娠期都要严格监测血糖、尿糖、尿酮体及胎儿情况的变化。妊娠最初20周,每2周测血糖1次,平时测尿糖。20周后宜每月测血糖2~4次。对于孕期血糖控制不理想者,要终止妊娠。在终止妊娠前,应进行羊膜腔穿刺,测定胎儿肺成熟的情况。
  A.糖尿病孕妇血糖控制要求及血糖控制标准:良好的血糖控制是最基本的。血糖和糖化血红蛋白均在正常的范围内,但是患者应当保持不出现严重的低血糖反应。因为在胎儿的发育中代谢控制潜在的影响,在患有1型糖尿病、2型糖尿病或GDM的妊娠妇女中,最基本的是严密的代谢监测。在妊娠期间,推荐进行7点监测(表14)。
  B.SMBG的益处:a.可教育患者如何控制血糖;b.鼓励患者积极参与治疗和管理;c.加强患者责任感;d.及时发现低血糖;e.监测胰岛素强化治疗的患者;f.控制好感染发热期间的病情。
  C.监测的频率和注意事项:对用胰岛素治疗者,应于胰岛素作用高峰时测定血糖浓度。例如若采用短效胰岛素,1天测3~4次,可在餐前和餐后2h分别取血测血糖。血糖稳定后,可每周测1天早餐前和睡前血糖。对存在有血糖起伏波动的、脆弱的或不稳定的糖尿病患者,需要更严密的监测。
  注意事项:a.严格控制血糖,每天检查4~7次,包括睡前和清晨3点;b.按照医师的指导调整治疗计划;c.记录血糖检测结果;d.记录有可能导致低血糖或血糖升高的各种事件和因素;e.每次复诊时应携带血糖记录和所应用的药物包括胰岛素剂型;f.确保血糖仪正常工作和试纸条符合要求,使检测结果精确可信。
  (4)妊娠期糖耐量减低的处理:按照1999年WHO的糖尿病的诊断和分型标准,妊娠合并糖耐量减低应该属于妊娠期糖尿病。它是糖尿病的早期阶段或病情较轻的类型,1999年公布的治疗原则中同样规定妊娠合并糖耐量减低按照妊娠期糖尿病的原则和方法进行。正常人合并糖耐量减低的治疗包括饮食治疗、运动疗法、口服降糖药物,很少应用胰岛素,治疗期间严密监测糖耐量的变化情况,根据糖耐量好转、持续或加重等不同结果而改变治疗方案。同样,糖耐量减低目前又命名为胰岛素抵抗综合征或代谢综合征或X综合征,患者常表现为多种疾病,如糖耐量减低、2型糖尿病、高脂血症、高血压、肥胖、动脉粥样硬化和心脑血管疾病等,应该积极预防其他器官和系统并发症的发生。由于妊娠合并糖耐量减低患者的年龄较轻,妊娠持续9个月,糖耐量减低与妊娠有关等特点,妊娠合并糖耐量减低患者的处理有特殊性,同时决定处理原则前要考虑到胎儿。
  ①妊娠合并糖耐量减低的治疗:以饮食疗法和运动疗法为主,禁用口服降糖药物,必要时特别是在围生期可以适当应用胰岛素。饮食疗法和运动疗法基本与妊娠合并2型糖尿病的原则相同,但不如2型糖尿病患者严格。
  ②妊娠合并2型糖尿病:虽然不容易出现酮症酸中毒和低血糖,但妊娠合并2型糖尿病的母儿其他并发症和合并症的发病率均增高,所以孕期、围生期对孕产妇、胎儿和新生儿的处理原则同妊娠期糖尿病患者。
  ③严密监测:糖耐量减低随妊娠进展可以发展为糖尿病,所以对其治疗的过程中一定要严密监测,以便及早发现问题,适时调整治疗计划甚至应用胰岛素。
  ④胰岛素应用:临床经常发现,妊娠期糖耐量减低孕妇的新生儿表现为巨大儿,而且有明显的糖尿病孕妇新生儿的特有的外观。结合正常孕妇的平均血糖水平较非妊娠期低的特点,所以可以肯定的是这样的孕妇妊娠期内总的血糖平均水平较正常孕妇高,而胎儿接受的血糖总量明显高于正常孕妇。因此,以非妊娠期应用胰岛素的血糖标准和胰岛素应用期间空腹、餐前和睡前血糖水平作为妊娠妇女的相应标准是否合适的问题值得探讨。妊娠期间,各时期血糖的标准理论上应该适当低于非妊娠状态。此结论仅为推测,有待进一步证实。所以,是否对此类患者适当放宽胰岛素的应用指征很值得探讨。
  4.分娩期处理
  (1)产程中孕妇血糖监测的意义:虽然孕前及孕期良好地控制血糖可以显著降低妊娠合并糖尿病孕妇的母婴发病率和死亡率,但是,如果忽视对血糖异常孕妇在产程中的管理,就可能出现产妇的低血糖、酮症酸中毒和新生儿严重的低血糖,以及因其引发的其他并发症。Renard等认为临产和分娩、剖宫产术、用糖皮质激素类药物促胎儿肺成熟及β受体激动剂都会影响糖代谢,需要密切监测血糖,必要时给予持续静脉滴注胰岛素。
  分娩期血糖高会增加新生儿低血糖的发生率。新生儿早期短暂的低血糖是从胎儿连续的葡萄糖供应到出生后间断的营养供应的一种常见适应现象。研究显示足月健康新生儿的这一动态过程是自限性的,一般不认为是病理情况。但是持续未控制的新生儿低血糖会造成大脑不可逆的损伤。妊娠合并糖尿病与妊娠期糖尿病母亲的新生儿常出现高血浆胰岛素水平,出现持续性低血糖。虽然低血糖是临床上最常见的新生儿并发症之一,但是越来越多的证据显示新生儿持续、严重低血糖对神经系统有远期的影响。
  ①国外情况:国外学者在30多年前就开始重视并进行糖尿病孕妇产程中的血糖控制与管理。
  早在20世纪70年代,国外学者就研究了有关产程中的血糖管理问题,提出对妊娠合并糖尿病、妊娠期糖尿病孕妇在产程中进行血糖控制的必要性。在美国妇产科学院的《教育与科技》一书中,将产程中孕妇血糖监测方法与标准予以采纳和推荐。其后的研究表明,对妊娠期糖尿病孕妇采用标准的分娩期管理方案有利于新陈代谢的良好控制,妊娠期糖尿病孕妇在产程中血糖应控制在(4.7±1.1)mmol/L;1型糖尿病孕妇在产程中血糖不超过8.0mmol/L时,就会避免发生新生儿低血糖,血糖维持在4~7mmol/L范围内较为理想。2002年,Taylor等的研究同样说明,新生儿出生后低血糖与孕妇在产程中的高血糖状态密切相关。多因素logistic回归分析,分娩期的母亲末梢血的血糖(capillary blood glucose,CBG)对新生儿的低血糖具有预测意义。因此,应该重视并进行糖尿病孕妇产程中血糖的控制与管理。Nattrass等认为,在胰岛素依赖型糖尿病孕妇的产程中,由血糖浓度反馈控制胰岛素滴速(glucose-controlled insulin)降低了新生儿低血糖的危险性,并为正常的产科处理提供了可能。新生儿的低血糖与产妇分娩期的高血糖有直接的关系。对于糖尿病孕妇来说,要想获得理想的妊娠结果,就必须维持分娩期的血糖正常。
  ②国内情况:自20世纪80年代后期,国内一些学者才开始关注妊娠期糖尿病。近年来,我国许多城市的医院如北京、天津和上海等地的医院普遍开展了对妊娠期糖尿病进行系统的筛查、诊断和治疗。虽然经过孕期严格的血糖控制和监测,合理的治疗,母婴的病死率及新生儿的畸变率开始下降,围生儿的预后有了明显的改善,但是,绝大多数的医院还停留在只对孕期的血糖及胎儿进行监测,而忽视了对血糖水平异常的孕妇在产程中的管理,因为产程中孕妇血糖水平高,反应性地引起胎儿胰岛素分泌增加,导致新生儿出生后严重的低血糖,以及因低血糖引起的新生儿其他并发症。因此,应该重视糖尿病孕妇在产程中的血糖水平管理。
  (2)一般处理:为使分娩顺利的进行,首先需要取得患者及其家属的密切配合,教育孕妇从思想上对糖尿病孕妇的生产有正确认识,作到既能认真对待,又不惊慌失措,密切与医务人员配合;而医务人员在产时处理要特别注意孕妇:
  ①休息、镇静。
  ②给予适当饮食。
  ③严密观察血糖、尿糖及尿酮体的变化。
  ④及时注意调整胰岛素用量。
  ⑤加强胎儿监护。
  ⑥分娩期的胰岛素用药原则。
  分娩期的胰岛素用药与分娩方式有关。阴道分娩时,产程中孕妇体力消耗大,由于肌肉活动增强,使储存之糖原分解消耗,同时进食量不易稳定,容易引起低血糖。所以产时处理要特别注意休息、镇静、适当的饮食,注意产程的进展,尽量减少体力消耗,缩短产程。Jovanovic等认为妊娠合并糖代谢异常孕妇标准的分娩期管理方案是:临产后严密监测血糖、尿糖及尿酮体变化,及时调整胰岛素用量;引产前日晚餐前及引产当日停用精蛋白锌胰岛素(长效胰岛素)。若引产日仍正常进餐,则早餐前短效胰岛素应坚持原用量,引产过程中和(或)临产后改用静脉滴注胰岛素。根据测定的血糖值调整静脉点滴的速度;选择性剖宫产前1天晚餐前将精蛋白锌胰岛素(长效胰岛素)改为短效胰岛素,手术日停止皮下注射胰岛素,改为静脉滴注给药,并根据手术时血糖水平调节滴速。
  (3)阴道分娩:分娩是一种消耗大量能量的运动,从而减少了糖尿病孕妇对胰岛素的需求,同时对葡萄糖的需求增加了,必须有足够的进食或补充葡萄糖,孕妇才不至于出现低血糖和酮症。
  临产时情绪紧张及疼痛,可使血糖水平波动增大,胰岛素用量不易掌握,产程中体力消耗较大,同时进食减少,或同时伴有呕吐失水,若不减少胰岛素用量和(或)给予葡萄糖,就会容易出现低血糖;而产时疼痛及精神紧张又可导致血糖过高。产时孕妇高血糖将导致胎儿宫内耗氧增加,易使胎儿发生窘迫,严重时导致胎儿酸中毒并且使新生儿低血糖发生率增高。孕妇血糖变动大,个体差异大,这些均可增加控制血糖水平的难度,如处理不当或不及时,可导致胎儿窘迫,甚至胎死宫内。所以严格控制产时血糖水平具有重要意义。
  ①引产:
  A.引产前1天:一般正常饮食,注射常量胰岛素。
  B.引产当天:①可以正常饮食,注射常量胰岛素。②可在生理盐水或复方乳酸钠葡萄糖(或山梨醇)溶液中输注缩宫素,有条件可用自动输注泵。因为复方乳酸钠葡萄糖(或山梨醇)溶液成分中含钠130mmol/L,钾4mmol/L,钙3mmol/L,氯109mmol/L,乳酸根28mmol/L,后者成分中含有5%葡萄糖或山梨醇,与细胞外液的电解质组成相似,可为人体补充适当的水分和电解质,适用于血浓缩、电解质紊乱的患者。山梨醇在脱氢酶及果糖激酶作用下进行糖酵解,通过细胞膜时不依赖于胰岛素。因此,可以用于手术时及糖利用障碍的患者。③连续胎儿监护。④每1~2h监测孕妇末梢血的血糖1次,使血糖维持在4.5~7mmol/L。
  ②自然分娩:
  A.临产后仍可采用糖尿病饮食,但应严格控制孕妇血糖水平,可以静脉输注乳酸林格注射液及胰岛素。产程中一般应该尽可能停用所有皮下注射胰岛素,根据产程中测定的血糖值,调整静脉输液速度。
  B.产程中血糖监测方法:孕期饮食控制者,每2~4h监测1次血糖,血糖>7.8mmol/L时监测尿酮体。
  C.产程中胰岛素用法:复方乳酸钠葡萄糖(或山梨醇)溶液静脉点滴,每8h滴入1000ml,或以100ml/h速度点滴并根据血糖水平加入胰岛素0.5~2.5U/h,控制血糖及加强糖的利用。血糖水平<4.44mmol/L(<80mg/dl),不用胰岛素;血糖水平在4.44~5.56mmol/L(80~100mg/dl)时,胰岛素为0.5U/h(相当1U∶10g);血糖水平在5.61~7.78mmol/L(101~140mg/dl),胰岛素1.0U/h(1U∶5g);血糖水平7.8~10mmol/L(141~180mg/dl),胰岛素1.5U/h(1U∶3.3g);血糖10.06~12.22mmol/L(181~220mg/dl),胰岛素2.0U/h(1.0U∶2.5g);血糖>12.22(220mg/dl),胰岛素2.5U/h(1.0U∶2g)。这样有利于维持产程中血糖水平。国外学者Carron认为1型糖尿病孕妇在产程中血糖不超过8mmol/L时,就会避免发生新生儿低血糖,血糖在4~7mmol/L时较为理想。2002年,Taylor等的研究同样说明,新生儿出生后的低血糖与孕妇在产程中的高血糖状态密切相关。2002年赵右更曾经介绍本阶段胰岛素的具体应用方法是:临产后或手术时,停止胰岛素皮下注射,改为静脉滴注。当血糖值介于3.9~6.1mmol/L时,胰岛素8U加入5%葡萄糖液1000ml,静脉滴注。相当于1U/h胰岛素、葡萄糖6.25g;血糖值在6.1~8.3mmol/L者,胰岛素12U加入5%葡萄糖液1000ml,滴速相当于每小时胰岛素1U、葡萄糖4g;血糖值>8.3mmol/L时,胰岛素16U加入5%葡萄糖液1000ml,滴速相当于每小时胰岛素1U、葡萄糖2g。滴注期间,每2~4h测1次血糖。产程活跃期,每小时监测1次,血糖值宜维持在4.4~6.7mmol/L。每次排尿均应监测尿糖及酮体。根据这些监测值来调整胰岛素的剂量。血糖>6.7mmol/L时,可将胰岛素加入10%右旋糖酐400ml(含葡萄糖25g)静脉滴注,先给日总量的1/24,1h不超过2U;然后每小时监测1次血糖,直至分娩。1型糖尿病孕妇放置胰岛素泵,能模拟正常的胰岛素功能,每天6~8次释放胰岛素,可通过补充最少胰岛素需要量,控制血糖。2003年,山丹等选择40例妊娠合并糖代谢异常孕妇,在产程中对其进行血糖动态监测,血糖异常者及时使用低剂量短效胰岛素静脉滴注,观察分娩后新生儿的血糖变化。他们的具体做法是:孕妇进入产程后,采用糖尿病饮食,静脉滴注乳酸钠林格注射液。产程中血糖监测方法:孕期饮食控制者,每2~4h查1次孕妇末梢血糖;胰岛素应用者每2h查1次血糖,血糖>7.8mmol/L者同时查尿酮体。产程中胰岛素用法:孕妇血糖范围为7.8~10.0mmol/L时,用1.5U/h;10.0 mmol/L以上时,用2U/h。均加在125ml生理盐水中,1h滴完,滴完后立即复查血糖,如血糖异常继续调整。孕妇分娩后立即检查新生儿血糖,出生后24h再复查1次。产程中糖代谢异常孕妇的血糖波动范围为3.8~11.2mmol/L。其中,17例进行了胰岛素静脉滴注(胰岛素用量范围为1.5~3.0U/h)占糖代谢异常孕妇总数的42.5%(17/40)。分娩后新生儿即刻血糖水平平均为(4.0±1.5)mmol/L,分娩后24h的新生儿血糖水平平均(3.9±1.0)mmol/L,发生新生儿低血糖2例。23例未用胰岛素孕妇的新生儿生后即刻血糖水平平均为(4.2±1.5)mmol/L,分娩后24h的新生儿血糖水平平均为(3.9±1.0)mmol/L,发生新生儿低血糖1例。他们认为,妊娠合并糖代谢异常孕妇,在产程中行血糖监测和控制,可避免新生儿低血糖。
  Balsells等认为分娩期新陈代谢的管理包括葡萄糖和胰岛素(葡萄糖∶胰岛素=4g∶1U)的静脉滴注、尿酮体的测定和1h 1次的末梢血血糖监测。他们研究了58例GDM的孕妇,其中54例接受了胰岛素治疗;从临产到分娩平均末梢血糖是(4.7±1.1)mmol/L,83%末梢血糖在正常范围内(2.8~6.9mmol/L)。Miodovnik等认为糖尿病孕妇在分娩期末梢血糖浓度维持3.9~5.6mmol/L(70~100mg/dl)能明显降低新生儿低血糖的发生率。目前,多数学者主张血糖维持在4.5~7mmol/L,无低血糖或酮症的表现,也无饥饿感。该阶段处理成功的关键是频繁监测血糖。
  D.对于分娩期输液的种类、血糖控制的范围及胰岛素的用法、用量仍有不同的意见:Jovanovic等主张引产过程中和(或)临产后静脉滴注的液体应从等张的盐溶液或电解质溶液开始,产程进入活跃期后改为含糖溶液,以2.55mg/(kg min)静脉滴注。1977年West等对15例糖尿病孕妇在产程中用胰岛素和葡萄糖(葡萄糖∶胰岛素=4g∶1U)同时静脉滴注控制血糖浓度:胰岛素的平均滴速是1~2U/h没有发现新生儿低血糖。Lean等按照血糖浓度和变动趋势调整胰岛素静脉滴注速率,以使血糖维持在正常范围。临产时(或计划分娩前8h)血糖浓度是(5.0±1.7)mmol/L,分娩前2h胰岛素以0.5U/h,血糖维持在(6.0±1.8)mmol/L。若胰岛素以0.4U/h静脉滴注则血糖在(6.3±2.1)mmol/L,变动范围(3.09~9.0)mmol/L。新生儿血糖与母亲分娩时血糖(rs=-0.58,P<0.01)及HbA1c(rs=-0.47,P<0.02)有关。只有1例母亲出现症状轻微的低血糖,随着葡萄糖静脉滴注的增加而纠正。Golde等观察33例胰岛素依赖性糖尿病妊娠足月的孕妇接受缩宫素引产,每个患者都接受葡萄糖静脉滴注(6mg/h),血糖监测1次/h。尽管持续的葡萄糖静脉滴注,16例(48.4%)血糖仍在5.6mmol/L(100mg/dl)以下。这些人虽然孕期需要大剂量胰岛素治疗,在引产中却不再需要。Jovanovic,Peterson等研究12例胰岛素依赖性糖尿病孕妇,分娩前血糖维持正常,在第1产程中胰岛素的需要量降低到0,而葡萄糖以2.55mg/(kg min)持续静脉滴注才能使血糖维持在3.9~5.0mmol/L(70~90mg/dl)。他们发现在第1产程中胰岛素的需要量不受缩宫素静脉点滴的影响,胰岛素的需要量在第2产程开始回升。
  然而,也有少数人认为,在产程中静脉滴注含糖液体与胎儿的代谢性酸中毒有关,而口服含糖液体对胎儿的体内酸碱平衡影响较小,安全。
  E.对于单纯酮症的孕妇需要密切观察病情,按血糖监测结果调整胰岛素用量,给予静脉输液,输液速度应根据孕妇的血压、心率、每小时的尿量及末梢循环情况决定,并持续至酮症消失。
  F.多数学者认为,糖尿病孕妇应在12h内结束分娩,因为产程延长将增加胎儿缺氧和感染的危险,尤其是第2产程不宜过长,由于胎儿常巨大,分娩常有一定困难,为避免体力消耗,必要时可行产钳助产。最好应用硬膜外麻醉予以无痛分娩,会阴阻滞麻醉也会减少孕妇疼痛及负荷。
  (4)剖宫产:
  ①手术前:若采用选择性剖宫产,则在手术前1天停止应用晚餐前精蛋白锌胰岛素(长效胰岛素)及手术当日长、短效胰岛素。
  ②手术日:手术日停止皮下注射胰岛素,术前6~8h不应进食或饮糖水,糖尿病患者胃排空缓慢,高渗糖因渗透压关系可增加容积。术时易因刺激而致呕吐或吸入气道。一般在上午7时左右测血糖、尿酮体及尿糖。根据血糖值给予5%葡萄糖和胰岛素输注。根据其空腹血糖水平及每天胰岛素用量,改为小剂量胰岛素持续静脉滴注,一般按3~4g葡萄糖给1U胰岛素的比例配制含胰岛素的葡萄糖溶液,并按每小时静脉输入2~3U胰岛素的速度持续静脉滴注,每3~4h测1次血糖,使其维持在5.0~6.0mmol/L。
  ③手术中:输液种类按产时输液或者输注林格液,同时密切监测手术前后血糖及酮体情况。根据血糖水平调整胰岛素用量及滴速。Nattrass等在6例胰岛素依赖型糖尿病孕妇的产程中或剖宫产术中采用血糖浓度反馈控制胰岛素滴速控制血糖浓度。分娩前4h平均血糖浓度是4.6~5.2mmol/L。
  ④手术后:连续5%葡萄糖溶液静脉注射,每8小时1000ml及胰岛素输注,血糖测定每2小时1次直到当日晚,以后每2~4h测定1次直到饮食恢复。
  5.妊娠合并糖尿病的产褥期处理
  (1)预防产褥感染:感染是糖尿病的主要并发症之一,在糖代谢异常的影响下,使具有免疫活性的白细胞功能异常,造成这种病理生理的主要原理是由于白细胞在“三高现象”(即高血糖、高血脂、高血脂蛋白)连锁反应的影响下,使一系列辅酶活性、趋化功能、动员机制等异常引起白细胞活性功能明显下降,使其对感染的抵抗力比一般人低,故糖尿病患者易发生感染,而且感染后恢复比较困难。高血糖是病原菌生长的良好环境,糖尿病控制不良时,由于体内免疫功能抑制,加之妊娠各器官生理改变,使受累器官组织抵抗力下降,更易发感染,反之感染亦可加重糖尿病的代谢紊乱,甚至诱发酮症酸中毒等急性并发症。因此,糖尿病与感染之间是相互影响互为因果的关系。当糖尿病出现感染时必须双管齐下,两者兼治。既要积极治疗感染,又要控制血糖。
  ①产褥感染:糖尿病产妇,尤其是1型糖尿病产妇处于高度易受感染危险中。产褥期多见于产后伤口与尿路感染、子宫内膜炎、肾盂肾炎等。由于阴道分娩,产道污染、损伤及侧切伤口大面积创面暴露,容易遭致细菌感染形成盆腔、子宫内膜或输卵管炎症,所以分娩接生时要注意无菌操作。此外,产后侧切伤口的疼痛,或尿道周围撕裂,引起排尿困难,发生尿潴留,或因缓解膀胱的张力及因手术而置尿管,是产褥期引起泌尿系感染的重要途径。分娩中发生胎盘黏连,手取胎盘,产后刮宫及肥胖产妇剖宫产,都有发生盆腔感染及会阴、腹部伤口感染的可能。所以糖尿病产妇无论阴道分娩还是剖宫产,积极用抗生素预防感染非常重要。
  ②乳腺炎:糖尿病产妇须注意保持乳汁通畅,注意乳头护理、乳房清洁,一旦发生乳腺炎,易发生乳腺脓肿等较为严重情况,须及时诊断治疗。
  妊娠期糖尿病的孕妇,由于免疫功能低下,对感染的抵抗力比正常人低,血糖控制不良是病原菌生长的良好环境,容易发生感染,感染亦可加重糖尿病的代谢紊乱。糖尿病孕妇不管哪个系统哪个部位发生感染未及时控制,均容易导致胰岛素抵抗,迅速引起酮症酸中毒,对母亲产生严重的影响。所以妊娠期糖尿病患者应尽量避免发生各种感染。产褥期应在医师监测下,积极控制血糖,减少病原菌易生长的高血糖环境,提醒产妇注意皮肤与外阴卫生,发现感染积极治疗,是减少因糖尿病感染引起的产妇并发症的重要措施。
  (2)胰岛素调整:随着胎儿及胎盘的娩出,产妇体内的拮抗胰岛素因子如胎盘生乳素、黄体酮、类固醇及胎盘胰岛素降解酶等的水平急剧下降,要尽快减少胰岛素剂量,对于1型或2型糖尿病患者,胰岛素的需求量要恢复到妊娠前的剂量。2003年杨艳瑞等总结了16年共32例妊娠合并糖尿病剖宫产围手术期血糖控制情况。他们一般在术后24h内将胰岛素的用量减少到原来剂量的1半,并加强血糖及尿酮体的检测,第2天后胰岛素用量约为原来剂量的2/3,同时注意水电解质平衡及抗生素的应用。一般术后2~3天开始进食,并减少静脉点滴胰岛素的用量,在合适饮食的前提下,逐渐恢复餐前及睡前皮下注射胰岛素的治疗。所有患者手术前后均未发生酮症酸中毒。
  多年的临床实践中发现,分娩或手术后24h内胰岛素减少1/2,分娩或手术后第2天为原来剂量的1/3,并应根据血糖水平适当调整,这样的调整剂量可以降低产妇发生低血糖。分娩或手术后,患有妊娠期糖尿病的患者,通常不需要进一步的胰岛素治疗,但应在妊娠结束后6周复查血糖,并根据血糖水平对其糖代谢情况进行重新分类。因为大部分妊娠期糖尿病妇女分娩后血糖恢复正常,但有些妇女在产后5~10年有发生糖尿病的高度危险性。同时要注意水电解质的平衡及抗生素的应用。
  (二)预后
  妊娠合并糖尿病属高危妊娠,在整个妊娠过程中均可对母婴造成极大的危害,在胰岛素问世以前,糖尿病孕产妇及围生儿死亡率都很高。随着人们对此疾病的不断深入了解以及胰岛素的广泛使用,使得糖尿病孕妇能减轻悲观情绪,缓解精神压力,积极配合医师的治疗,收效明显。尽管如此,因为糖尿病孕妇的临床过程仍较为复杂,虽然妊娠期经过严格控制血糖,产前加强胎儿监测,围生儿死亡率已基本与正常孕妇接近,但围生儿患病率仍较高。
  目前妊娠合并糖尿病对母儿的影响主要是由于妊娠期糖尿病(GDM)漏诊或确诊晚。1990年国际妊娠期糖尿病会议建议所有非糖尿病孕妇应做50g葡萄糖筛查,异常者再行葡萄糖耐量试验(OGTT),以便尽早诊断出GDM患者。现在我国的大部分地区已经开始使用这种方法。
  1.妊娠对糖尿病的影响 妊娠合并糖尿病包括2部分内容,即糖尿病患者妊娠(糖尿病合并妊娠),以及妊娠期糖尿病。糖尿病患者依病情轻重分为隐性糖尿病(又称为糖耐量异常)和显性糖尿病。由于隐性糖尿病孕妇孕期病情常加重,无糖尿病者妊娠期可能发展为GDM,而且产后糖代谢紊乱又恢复正常,故而有学者认为妊娠本身具有促进糖尿病形成的作用。妊娠的不同时期对糖尿病的影响不同。
  孕妇循环血容量于妊娠6~8周即开始增加,且血浆增加多于红细胞增加,血液稀释,胰岛素分泌相对不足,使得空腹血糖较非孕期为低;加上恶心、呕吐等早孕反应的存在,摄糖量降低,应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇如果未及时调整胰岛素用量,可能导致部分患者出现低血糖,严重者甚至导致饥饿性酮症酸中毒、低血糖性昏迷。所以,胰岛素用量要依据不同患者病情进行适当调整。
  随着妊娠的进展,胎盘形成,胎盘分泌的激素量也逐渐增多,这些激素主要包括可的松、胎盘生乳素(human placental lactogen,HPL)、雌激素与孕激素及胎盘胰岛素酶等,它们均对胰岛素有拮抗作用,导致周围组织对胰岛素反应的敏感性下降而抗胰岛素作用逐渐加强,这就要求糖尿病孕妇不断增加胰岛素用量。一般情况下,这一时期母体对胰岛素的需要量可较非孕时增加近1倍。另外,胎盘生乳素具有脂解作用,使身体周围的脂肪分解成碳水化合物及脂肪酸,故妊娠期糖尿病患者比较容易发生酮症酸中毒。若妊娠期合并感染更容易发生胰岛素抵抗、酮症酸中毒。妊娠期孕妇肾脏略增大,肾小球滤过率增加,而肾小管对葡萄糖再吸收能力不能相应增加,造成肾排糖域降低,使约15%孕妇饭后出现尿糖,但血糖检查正常,故不宜单纯依靠尿糖多少来判断是否患有糖尿病、病情轻重及计算胰岛素用量。
  孕妇临产后,阵发性宫缩消耗大量糖原,加上进食量少或同时伴有呕吐失水,使用常规剂量胰岛素容易造成低血糖;另外,孕妇临产后情绪紧张、疼痛、进食无规律等均可引起较大幅度的血糖波动,胰岛素具体用量不易掌握,最容易出现酮症酸中毒。产程中应严密监测血糖变化,必要时给予静脉补液治疗,以维持孕母血糖水平正常与所需能量摄入,防止酮症酸中毒发生。胰岛素用量应根据血糖的变化作相应的调整,这有助于防止娩出的新生儿因胰岛素过量分泌而致新生儿低血糖症产生。
  分娩后随着胎盘排出体外,胎盘所分泌的具有拮抗胰岛素作用的激素在体内迅速消失,全身内分泌激素逐渐恢复到非妊娠期水平,胰岛素用量也要尽快作出调整,减少使用,否则极易造成低血糖症甚至低血糖休克。
  2.妊娠合并糖尿病对孕妇的影响 妊娠合并糖尿病对母儿影响严重,其影响程度与糖尿病病情程度和妊娠期血糖控制等处理密切相关。目前孕妇死亡率已明显减少,但并发症仍较多,其对孕妇的影响主要表现在以下几个方面:
  (1)自然流产:流产多发生在孕早期,只要是由于显性糖尿病患者病情严重,血糖未得到很好的控制即妊娠者,或糖尿病漏诊,就有可能出现流产。流产的主要原因是孕期血糖过高易影响胎儿发育,最终导致胚胎死亡、流产。其发生率可达15%~30%,糖尿病孕妇胎儿畸形发生率高也是导致流产原因之一。研究资料显示自然流产发生主要与受孕前后血糖水平相关,但与流产时血糖水平无关。目前医务人员已明确认识到这一点的重要性,所以建议糖尿病患者尽可能在血糖控制正常后再妊娠,以便明显减少自然流产的发生率。GDM孕妇血糖升高主要发生在孕中期以后,故对自然流产发生率影响不大。
  (2)妊娠高血压综合征:糖尿病患者多有小血管内皮细胞增厚及管腔变窄,易并发妊娠高血压综合征,其发生率可为正常孕妇的3~5倍,尤其糖尿病并发肾血管病变如糖尿病肾病时妊娠高血压综合征发生率可达50%以上;另外,妊娠可加速已确诊的隐匿型或未经治疗的增生型视网膜病变的进展与恶化。由此可见,妊娠高血压综合征发病率还应与糖尿病分级有关,分级越高,影响越大:B、C、D、R及RF级的妊娠高血压综合征发生率分别为22.4%、34.8%、45.8%、52.9%与60%。
  (3)感染:糖尿病时,患者体内的白细胞发生多种功能缺陷,加上妊娠本身处于相对免疫缺陷状态,原来白细胞所具有的趋化作用、杀菌作用均明显下降,使得糖尿病患者抵御疾病能力降低,易合并感染。最常见的为泌尿系统感染,尤其是肾盂肾炎,有文献报道发生率可达7%~18.2%。若肾盂肾炎得不到及时正确治疗,有可能引起早产,严重者有导致败血症的可能;小部分患者可发展为慢性肾盂肾炎,反复感染将严重影响其生活质量。
  (4)羊水过多:发生率比非糖尿病孕妇明显增加,报道范围差距较大,为13%~36%,也有报道为10%,具体病因尚不十分清楚,可能与羊水中含糖量过高,刺激羊膜分泌增加有关,也有报道认为与胎儿高血糖、高渗性利尿致胎尿排出增多有关。若孕期严格控制血糖,则羊水过多发生率可显著减少。
  (5)巨大胎儿:据文献报道,巨大胎儿发生率很高,可达25%~40%。常见于显性糖尿病,不伴有血管病变或妊娠期糖尿病患者。这主要是由于孕妇血糖高,高糖通过胎盘转运给胎儿,而孕妇体内分泌的胰岛素不能通过胎盘,故使胎儿长期处于高血糖状态,由此刺激胎儿胰岛β细胞增生,产生大量胰岛素;活化氨基酸转移系统,促进胎儿机体蛋白、脂肪合成增加但抑制脂肪分解,促进胎儿宫内生长发育过度,导致巨大胎儿的发生。但需要提出的是糖尿病并发肾脏、视网膜血管病变者很少有巨大胎儿发生。有研究显示在妊娠32~36周前将血糖控制在正常范围,可使巨大胎儿的发生率降低至正常妊娠水平。
  (6)难产及软产道损伤:由于糖尿病孕妇多伴发巨大胎儿,故在分娩过程中易出现胎儿性难产,如肩难产,以及软产道损伤如宫颈裂伤、会阴Ⅲ度裂伤等;另外巨大胎儿在产程进展过程中出现头盆不称发生率上升,增加了剖宫产率。所以在产前若已估计到巨大胎儿的可能性极大,则应适当放宽剖宫产指征,避免难产及软产道损伤的发生,这也是使剖宫产率上升的主要原因。
  (7)继发宫缩乏力和产后出血:由于孕妇处于高血糖状态,体内胰岛素缺乏,使葡萄糖利用不足,能量缺乏。孕妇临产后,阵发性宫缩消耗大量体力,没有足够的能量供应可导致子宫收缩乏力,使产程延长;加之糖尿病孕妇常存在胎儿偏大,羊水过多,使子宫张力过大,产后子宫收缩差,故而产后出血几率明显升高。
  (8)早产:羊水过多宫腔压力增高导致胎膜早破是引起早产的主要原因之一。大部分早产是因为孕妇合并妊娠高血压综合征、胎儿窘迫及其他严重并发症出现而须提前终止妊娠,发生率可达12%~25%。
  (9)酮症酸中毒:是糖尿病的一种严重急性并发症,对母儿危害较大。酮症可使孕妇脱水导致低血容量、酸中毒及电解质紊乱,如低钾,严重时诱导肾功能衰竭、昏迷甚至死亡,是糖尿病孕妇死亡的主要原因之一。酮症酸中毒发生在孕早期,具有致畸作用,中晚期将加重胎儿慢性缺氧及酸中毒,水电解质平衡紊乱,严重者可危害胎儿神经系统发育甚至胎死宫内。
  3.妊娠合并糖尿病对胎儿的影响 妊娠合并糖尿病不仅对孕妇有许多不利影响,对胎儿同样可造成严重危害。
  (1)宫内死胎:由于孕妇长期高血糖可导致严重血管病变,降低胎盘对胎儿血氧的供给,而且母体高血糖造成的胎儿高血糖及高胰岛素血症使机体耗氧增多,引起胎盘供胎儿血氧量下降,胎儿宫内缺氧,严重时发生胎死宫内;尤其当孕妇血糖未得到很好的控制而并发酮症时,孕妇血中酮体可通过胎盘达胎儿体内,减少血红蛋白与氧的结合,胎儿出现酸中毒,死亡率明显增加。死胎常发生在孕末期36周以后,38周后更容易发生。
  大量研究资料及病历资料统计分析显示,由于孕期严格控制血糖及晚期加强胎儿监护,宫内死胎的发生率明显下降,已达正常妊娠水平。目前糖尿病孕妇血糖控制的理想范围应是空腹血糖≤5.6mmol/L,餐后1h血糖≤7.8mmol/L,餐后2h血糖≤6.7mmol/L。
  (2)胎儿畸形:研究显示,妊娠前3个月是胎儿各重要脏器形成的最关键时期,若该阶段孕妇高血糖未发现或未得到很好的控制,可导致胎儿的严重结构畸形发生,动物实验发现高血糖和酮体均影响胚胎的形态发育并在致畸方面具有协同作用。高血糖引起的高渗透压和体内过量葡萄糖诱发了多羟基化合物通路,致肌醇代谢异常改变,从而损坏胚胎卵黄囊细胞的结构发育与功能,进而影响营养物质传递。高血糖还常伴有生长介素(somatomedins)抑制因素增加,花生四烯酸功能异常。所以,在孕3个月内未控制血糖尤其孕4~8周血糖大幅度波动,会直接影响胚胎细胞的增殖,使胚胎发育受损。除此之外,孕妇高酮体血症、血管病变、多种维生素和锌离子、镁离子、叶酸缺乏也与胎儿畸形密切相关。当然,口服降糖药物的使用造成胎儿畸形的可能也不排除。
  据统计,妊娠合并显性糖尿病时胎儿畸形率可达4.0%~12.9%,明显高于非糖尿病孕妇的2%左右,胎儿严重畸形为正常妊娠的7~10倍,是造成围生儿死亡的重要因素之一。
  胎儿畸形常为多发畸形,常见畸形种类如下:
  ①中枢神经系统畸形:最常见,如无脑儿、脑积水、脑脊膜膨出、脊柱裂和前脑无裂畸形等。
  ②心血管系统畸形:主要为大血管错位,房间隔缺损与室间隔缺缺损,单心室等。
  ③骨骼系统畸形、肺发育不全、内脏逆位:常见有尾部退化(caudal regression)综合征。
  ④泌尿道系统:多表现为肾发育不全、多囊肾等。
  ⑤消化系统:肛门及直肠闭锁等。
  随着人们对糖尿病认识的逐渐深入,显性糖尿病患者若血糖控制正常后再妊娠、维持早孕血糖在正常范围,先天性畸形率可下降至1%~2%。当然随着研究方法的不断改进,人们期望能获得一种能预测先天畸形发生的物质。目前的临床观察表明,HbA1c 升高可能与胎儿畸形发生有密切关系,具体资料有待进一步研究。
  由于妊娠期糖尿病代谢异常主要发生在妊娠中晚期,此时胎儿器官发育已完成,所以不增加胎儿畸形的发生率。
  (3)巨大胎儿与胎儿生长受限(fetal growth restriction。FGR):巨大胎儿的发生原因在上一节中已作了阐明。胎儿宫内生长受限(FGR)发生率极低,多见于严重糖尿病并发血管病变时,或者孕期血糖控制过低造成低血糖,均会影响胚胎形态发育,引起胎儿发育迟缓,常与胎儿畸形并存。在妊娠期糖尿病孕妇,FGR发生率极低。
  4.妊娠合并糖尿病对新生儿的影响 妊娠合并糖尿病对围生儿影响的严重程度主要取决于糖尿病病变程度、妊娠期高血糖出现时间及血糖水平等。近年来,由于妊娠期严格控制糖尿病孕妇血糖,产前加强胎儿监测,糖尿病孕妇分娩的新生儿死亡率已明显下降,但新生儿近期、远期并发症仍较高。糖尿病孕妇导致新生儿除畸形外的一系列合并症均与胎儿高胰岛素血症有关。糖尿病孕妇的新生儿多数具有一定的外貌特征:肥胖,圆脸似满月脸,全身皮下脂肪丰富尤以背部有明显的脂肪垫,头发较多,耳郭边缘有不同程度的毳毛,有的婴儿皮肤呈深红色,皮肤光滑弹性好,称为糖尿病婴儿(infant of diabetes mellitus,IDM)。
  糖尿病孕妇所导致的新生儿常见并发症主要见于以下方面:
  (1)高胰岛素血症和新生儿低血糖:妊娠合并糖尿病时,孕妇高血糖持续经胎盘运达胎儿体内,而母体胰岛素不能通过胎盘,造成胎儿高血糖,刺激胎儿胰岛素细胞增生、肥大,胰岛素分泌增加发生高胰岛素血症。当新生儿断脐脱离母体高血糖环境后,母体葡萄糖不能输送到其体内,而新生儿体内胰岛素仍处于高水平,如果不及时补充糖,新生儿可产生低血糖。由于产程中孕妇血糖水平与新生儿低血糖发生密切相关,故产程中应尽量将孕妇血糖维持在4.5~6.7mmol/L。新生儿低血糖的发生率最高报道可达60%,且多发生在出生后1~1.5h,表现为反应低下、嗜睡、苍白、呼吸暂停、阵发性发绀、喂养困难,或易激惹、震颤、惊厥等,故应在产时留取脐带血做血糖测定,产后及时给新生儿喂糖水补充糖分,并应每隔4小时1次,监测血糖至少24h。若不及时纠正,当新生儿血糖<2.2mmol/L时,可引起昏迷死亡。
  (2)新生儿红细胞增多症:新生儿高胰岛素血症可以促进胎儿细胞摄取氨基酸,加快组织蛋白质合成,肌体耗氧加大,致胎儿宫内慢性缺氧、酸中毒。而慢性缺氧可诱导红细胞生成素产生增加,刺激胎儿骨髓外造血而引起红细胞生成增多,导致新生儿红细胞增多症的发生,其发生率高达30%。本症常伴发高血黏度,可降低胎儿大脑血容量,有造成胎儿神经系统发育阻滞和缺陷的危险。
  (3)新生儿高胆红素血症:患有红细胞增多症的新生儿出生后体内大量红细胞被破坏,胆红素产生增加,造成新生儿高胆红素血症。多数人认为新生儿高胆红素血症是综合因素引起的,如巨大胎儿造成难产、分娩创伤,使红细胞破坏增加;同时早产儿胆红素结合所需的肝酶的量和活性不足等,如出生时伴有新生儿窒息,则可加重新生儿高胆红素血症。
  (4)新生儿呼吸窘迫综合征(neonetal respiratory distress syndrome,NRDS):由于母体高血糖刺激,胎儿胰岛β细胞分泌胰岛素过多,拮抗了糖皮质激素的作用,直接妨碍肺泡Ⅱ型细胞表面活性物质的合成和诱导释放的作用,导致胎儿肺成熟推迟,容易发生新生儿NRDS,其发生率可高于正常新生儿的5~6倍。肺泡Ⅱ型细胞在胎龄22~24周的胎儿即能产生表面活性物质,但量少,且极少转移至肺泡表面,随着胎龄的增长,表面活性物质的合成逐渐增加。因此,胎龄越小,新生儿NRDS的发生率越高。表面活性物质主要包括卵磷脂(lecithin,L)和鞘磷脂(sphingomyelin,S),其他磷脂成分包括磷脂酰甘油(phosphatidylglycerol,PG)等。这些表面活性物质只要储存于板层小体(lamellar body,LB)中,板层小体被分泌出细胞后存在于肺泡表面的液体中,随着胎儿的呼吸运动被排到羊水中,其浓度越大,说明胎肺越成熟。因此,检测羊水中的表面活性物质的成分和数量可反映胎儿肺的成熟情况。
  糖尿病孕妇发生新生儿NRDS除了与胎儿肺发育成熟延迟有关外,还与以下因素有关:①提早终止妊娠;②剖宫产分娩;③新生儿窒息。近年来,由于加强了糖尿病孕妇的监测,将终止妊娠的时间由既往的36周推迟至38周甚至更长,新生儿NRDS的发病率已明显降低。研究表明,如果妊娠期孕妇血糖控制理想的话,妊娠38~39周后分娩的新生儿NRDS发生率与正常孕妇相近。
  (5)新生儿心脏病:病因至今仍不十分清楚,极易被忽视。胎儿高胰岛素血症可引起胎儿心肌细胞核、细胞数及纤维增多。资料统计有10%~20%的新生儿有心脏扩大、呼吸困难,严重者心力衰竭。超声心动检查75%新生儿伴有室间隔肥厚,其后的随访发现室间隔肥厚产后半年左右可恢复。
  (6)新生儿低钙血症、低镁血症:其发生程度与母体血糖有关,糖尿病患者常伴低血镁继而导致新生儿低血镁发生率增加。30%~50%的糖尿病孕妇新生儿患有低钙血症,主要发生在出生后24~72h,原因可能与新生儿低血镁,相继甲状旁腺素产生减少有关。
  (7)新生儿肾静脉栓塞:至今病因不明,但新生儿若不能及时诊治,死亡率极高。 http://www.jk51.com/ 健康无忧网
  (8)新生儿远期并发症:糖尿病孕妇子代发生肥胖症机会增加。研究显示,巨大儿1岁时,体重正常,但儿童期重新出现肥胖。儿童期出现肥胖与孕前母体体重及羊水胰岛素量增加有关,成年后2型糖尿病发病增多。糖尿病孕妇子代的糖尿病发病率较非糖尿病孕妇的子代高20倍。GDM也是其子代发生糖尿病的危险因素。对于糖尿病孕妇子代神经系统发育可能与孕妇血糖水平相关的观点目前还存在争议。
  总而言之,妊娠合并糖尿病孕妇血糖控制理想可明显降低新生儿一系列并发症的出现,降低围生儿患病率。
妊娠期糖尿病与哪些疾病相似?

  1.非葡萄糖尿 ①一部分人尿液中有果糖、乳糖、戊糖,可使班氏试剂出现阳性。葡萄糖氧化酶法试剂特异性高,可区别之。②大剂量维生素C、水杨酸、青霉素、丙磺舒也可引起尿糖假阳性反应,应做血糖确诊。
  2.肾糖阈降低,慢性肾功能不全,范可尼综合征,少数妊娠妇女,体内血糖正常,肾小管回吸收葡萄糖功能障碍,而出现尿糖阳性,应做血糖或OGTT鉴别。
  3.食后糖尿、甲状腺功能亢进症、胃空肠吻合术后,因碳水化合物在肠道吸收快,可引起食后半小时至1h血糖升高,出现糖尿。与糖尿病的鉴别点是空腹和餐后2h血糖正常。
  4.应激性糖尿 急性应激状态时,如脑出血、严重外伤、休克等,拮抗胰岛素的激素(如肾上腺素、促肾上腺素皮质激素、肾上腺糖皮质激素和生长激素)分泌增加,可致糖耐量降低,出现一过性血糖升高,但不超过13.9mmol/L(250mg/dl),应激过后1~2周血糖可恢复正常。如原有糖尿病,则应激时血糖超过13.9mmol/L(250mg/dl),应激状态消失后血糖仍高。
妊娠期糖尿病容易引起哪些疾病 有哪些并发症?

  1.妊娠高血压疾病 妊娠期糖尿病(GDM)和妊娠高血压疾病(pregnancy-induced hypertension,PIH)都是对孕产妇和围生儿构成严重威胁的疾病,二者在疾病发生发展中存在互动关系。
  2.早产 早产是妊娠合并糖尿病的常见并发症,发生率为9.5%~25%,明显高于非糖尿病患者,早产也是造成妊娠合并糖尿病围生儿病率及新生儿死亡的主要原因。
  3.糖尿病性巨大胎儿 糖尿病性巨大儿是糖尿病孕妇最多见的围生儿并发症。随着妊娠期糖尿病发生率的逐年增高,糖尿病性巨大儿及其围生期与远期并发症的发生率也相应增加。近年来,妊期糖尿病的处理已获明显改善,但糖尿病性巨大儿的发生率仍高,达25%~40%。
  4.羊水过多 妊娠合并糖尿病羊水过多的发病率达13%~36%,是妊娠合并糖尿病常见的并发症。
  5.糖尿病急症 糖尿病急症主要包括糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis,DKA),糖尿病非酮症高渗性昏迷(nonketotic diabetic hyperosmolar coma,NDHSC),糖尿病乳酸性酸中毒(diabetic lactic acidosis,DLA),酒精性酮症酸中毒和糖尿病低血糖(diabetic hypoglycemia)等几种。对于妊娠期糖尿病患者同样可以因为各种原因出现上述糖尿病急症,但由于妊娠期糖尿病的特有的年龄段和生理特点,妊娠期糖尿病合并的糖尿病又具有其固有的特点:①妊娠期糖尿病患者合并的糖尿病急症的种类主要是糖尿病酮症酸中毒和低血糖。②糖尿病非酮症高渗性昏迷主要见于一些患糖尿病的老年人,在妊娠期患者少见;糖尿病酒精性酸中毒同样少见。③糖尿病乳酸性酸中毒常和各种并发症同时存在,但对于普通糖尿病患者和妊娠期糖尿病患者,对乳酸性酸中毒都缺乏足够认识,需要引起足够的重视和进一步的研究。④妊娠期糖尿病患者的糖耐量的程度随妊娠的进展和妊娠的终止而发生变化,所以糖尿病患者出现上述急症的诱因具有妊娠期的鲜明的特色。⑤妊娠期糖尿病患者需要应用胰岛素治疗,口服降糖药物禁忌。⑥妊娠期糖尿病患者的治疗过程中,应该以保证孕妇的生命安全为基础,胎儿的安全放于次要地位。
  6.妊娠合并糖尿病低血糖 糖尿病患者由于多种原因导致血糖下降,当静脉血浆葡萄糖浓度低于2.5mmol/L(45mg/dl)时诊断为低血糖。低血糖是个独立性疾病,多种原因可以导致低血糖发生,对于糖尿病患者主要是饮食、运动、口服降糖药和(或)胰岛素应用不当所致。妊娠期糖尿病患者同样可以发生低血糖,低血糖会对孕妇和胎儿产生严重后果,甚至死亡。
  7.感染性疾病 糖尿病孕妇由于存在内分泌代谢紊乱及某些急、慢性并发症,使机体的防御功能显著减低,对感染的易感性比糖尿病孕妇明显增高。一旦发生感染,机体处于应激状态,必然增加血糖控制的难度,造成糖尿病恶化,危及母儿生命。在1921年前胰岛素问世之前,妊娠合并糖尿病是十分严重的情况,大部分孕妇病情得不到控制,多死于感染,围生儿死亡率极高。随着胰岛素的临床应用,妊娠合并糖尿病这一领域的研究取得了较大的进展,感染导致的糖尿病病死率、孕产妇及围生儿死亡率均有明显地下降。但在未获良好控制的糖尿病孕妇中,高血糖仍能导致感染的发生和急剧进展。因此,感染仍然是诱发和加重糖尿病并成为诱发酮症酸中毒等机型代谢紊乱的常见和重要原因。妊娠期糖尿病有关的常见感染:包括泌尿系感染、呼吸道感染、皮肤感染、产褥期感染及其他感染。
  8.微血管疾病 胰岛素治疗恢复了糖尿病妇女的受孕力。随着糖尿病治疗与产科技术的发展,孕产妇死亡率已明显下降。在胰岛素应用的早期,主要的担心急性并发症即酮症酸中毒和低血糖症的发生。糖尿病在小血管中引起变化,即微血管并发症逐渐地引起人们的注意。糖尿病孕妇代谢未获良好控制时受孕,妊娠期代谢进一步紊乱,可致糖尿病肾病与视网膜病变、心肌梗死、脑血栓、高血压等产生与加剧。孕产妇的预后与糖尿病病情有关,尤其与潜在的心血管或肾病等血管并发症相关。因此,随着糖尿病的分级进展,孕产妇的预后也越差。在有糖尿病的妊娠妇女中,视网膜疾病、肾脏疾病或神经疾病的发生率与非妊娠状态的糖尿病妇女相比,在流行病学中或在损害的严重程度上没有区别。糖尿病孕妇患有视网膜病变和肾脏病变不是受孕的禁忌证或终止妊娠的理由,但需要孕前咨询和在妊娠过程中周密的治疗方案,每月应进行眼科检查。
  9.眼底病变 糖尿病视网膜病变是糖尿病最早的合并症,流行病学研究发现糖尿病视网膜病变呈逐年增高的趋势,已成为致盲的主要原因。糖尿病损害视网膜主要是由于血糖增高,小血管管壁增厚,渗透性增大,使小血管更易变形和渗漏。糖尿病视网膜病变的严重性和视力下降的程度与血糖水平控制情况以及糖尿病病程的长短有关。一般患糖尿病至少10年后才出现糖尿病性视网膜病变。非增生型糖尿病视网膜病变的糖尿病孕妇在控制糖尿病病情的基础上,可继续妊娠,但必须定期到高危门诊复查,注意检查眼底;一旦出现增生型糖尿病视网膜病变,单纯全身治疗难以改善眼底病变情况,必须考虑眼的局部治疗。
 
(责任编辑:小编怜梦)
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